112例高龄胃癌患者外科治疗和围手术期的合理处理

田明亮 林飞

(包头医学院第一附属医院肿瘤外科 内蒙古包头 014010)

随着人类平均寿命延长及医疗水平提高,老年胃癌病人日益增多,其发病率65～80岁之间达高峰。高龄胃癌患者是胃癌患者中一个特殊群体,在胃癌患者中占重要比例,其疾病的转归因疾病的临床特点、治疗措施和伴发疾病而显示了不同的个体差异。为了探讨高龄胃癌患者的临床特点,提高高龄胃癌患者的外科治疗水平,现对本院2000年2月至2009年7月收治的112例高龄胃癌患者的资料进行回顾性分析,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组112例,其中男76例,女36例,年龄65～85岁(平均72.6岁)。合并慢性支气管炎、肺气肿及哮喘45例(40.2%),高血压39例(34.8%),冠心病26例(23.2%),糖尿病15例(13.4%),肝硬化6例(5.4%)。

1.2 临床表现

不同程度上腹部疼痛79例(70.5%),腹胀、恶心、呕吐35例(31.4%),呕血和(或)黑便33例(29.5%),上腹部包块27例(23.8%)。出现幽门胃窦部梗阻25例(21.9%)、贲门部梗阻16例(14.3%)。所有病人在完成术前检查和准备后,都行手术,其中胃窦部51例(44.8%)、胃体部25例(21.9%)、胃底部18例(16.2%)、贲门部11例(10.5%)、全胃癌7例(6.7%)。组织学分型:高分化腺癌30例(26.7%)、中分化腺癌39例(35.2%)、低分化腺癌25例(21.9%)、印戒细胞癌10例(8.6%)、粘液癌8例(7.6%)。

2 结果

所有病人在对伴发疾病治疗后,在全麻下行手术。行胃癌根治术69例(61.5%),胃大部分切除30例(26.8%),胃空肠吻合改道术7例(6.3%),探查6例(5.4%)。43例出现术后并发症(38.4%):切口感染、裂开12例(10.7%),吻合口漏3例(2.7%),肺部感染13例(11.6%),心功能不全 6例(5.4%),尿路感染5例(4.5%),残胃排空障碍3例(2.7%)。围手术期内死亡2例(1.8%)。

3 讨论

3.1 高龄胃癌患者的临床特点

林超鸿[1]报道上海第二医科大学一所医院,高龄胃癌住院患者占其住院胃癌患者总数的2/3。虽然老年人早期胃癌发生率并未明显高于其他年龄组,但由于老年人机体代谢速度减慢和肠型胃癌居多等特点,老年人胃癌的预后相对稳定,手术切除率与其他年龄组无明显差异。单纯年龄因素并不造成术后死亡率的增高,本组为1.8%。而并存疾病和术前机体所处应激状态对器官功能储备的负面影响,可能导致机体多器官功能衰竭或其他严重后果。因此,高龄患者术后能否顺利恢复的重要因素是由不同个体、不同器官的老化与并存疾病和机体基本储备状况共同构成的综合因素所决定的。

3.2 高龄胃癌患者外科治疗

治疗多采用手术为主的综合治疗方案。文献报道,尽管老年胃癌病人属中晚期病程者较多,但病理组织学上中高分化腺癌可达46%～65.18%[2～3]。因此,作者认为,对于高龄胃癌患者,若为早中期,应争取行根治性切除,淋巴结清扫达D2,可望获得较好的远期疗效。老年人肿瘤生长较缓慢,手术切除机会多,如病人各主要脏器的功能状态尚可,应尽量选择根治性手术切除;对失去根治条件的晚期病人,也要尽量施行姑息性肿瘤病灶切除手术,以改善病人的生存质量。无法切除但已出现或即将出现消化道梗阻的晚期病人,视术中具体情况行营养性胃或空肠造瘘手术,可改善病人的营养状况。由于高龄患者承受麻醉或手术打击的能力有限,不主张为求根治而任意扩大手术范围如进行联合脏器切除手术。对手术耐受差、合并症多、病期晚的病人,强调手术个体化。

3.3 高龄胃癌患者伴发疾病的围手术期的处理

高龄胃癌患者常伴有不同程度肺部疾病、高血压、心脏病、糖尿病等。心脏舒张功能的减弱是导致高龄患者心衰和因心功能不全而死亡的主要原因,充血性心衰发生率与年龄增长和心肌功能储备减弱成正相关系,65～74岁年龄段是45～54岁人群的6倍[1]。因此,对高龄患者术前详细地询问病史和全面的心功能检查是指导治疗所必须的,并且是判断是否具备手术的指征。对于稳定型心绞痛的患者应在有效的抗心绞痛治疗之后手术,非稳定型心绞痛的患者,术前必须采取积极手段改善冠脉供血,以免诱发急性心梗。术后加强心脏监护:本组病人术后常规行床边心电监护1～3d,另外严格的控制补液速度对防止诱发心功能不全也极为重要,高血压患者术前、术后必须使其血压在围手术期相对稳定。慢性支气管炎、肺气肿及哮喘是老年人常见的阻塞性肺疾患,常伴有不同程度的换气不足。麻醉和开胸手术使患者产生大量痰液,刀口的疼痛和麻醉刺激及呼吸功能老化使排痰淤阻。因此,对高龄胃癌患者术前要有针对性地安排其进行适当运动、加强肺功能锻炼、减少痰液产生、促进排痰、控制感染,尽可能地降低肺部并发症的发生。术后处理重点应放在并发症的防治上。首先是帮助和鼓励病人术后咯痰、排痰及给予雾化吸入和化痰药。本组有7例行呼吸机支持,而对肺部感染重、呼吸困难及带机时间长者应及时行气管切开。糖尿病的防治,合并有糖尿病的患者,若血糖超过12mol/L,术前应用胰岛素治疗。老年人垂体和肾上腺皮质功能贮备低下,术后易发生高血糖,因此术后要注意监测血糖[3]。本组在手术后的并发症主要有切口裂开、吻合口漏、肺部感染、心功能不全、尿路感染、围手术期内死亡率高,妥善的术后处理,积极的营养、支持和防治并发症至关重要,大多并发症经过积极治疗都能好转。本组1例因原有严重的慢性支气管炎、肺气肿,术后出现肺部感染并通气障碍,很快并发ARDS,而后予以呼吸机通气,因抢救及时,未导致严重后果。

3.4 高龄胃癌患者术前、术后早期肠内营养的可行性

对营养状态较差者,术前尽量纠正重要低蛋白血症,营养支持应首选肠内营养,不论是口服补充部分营养或管饲肠内营养都比静脉营养便宜、全面,易于管理,合乎生理,创造手术机会。高龄胃癌患者胃肠功能恢复较慢,肠道黏膜屏障功能易受到破坏而发生肠道细菌易位,使术后并发症和死亡率增加,因此高龄胃癌患者术后营养支持尤为重要。然而传统概念认为腹部手术尤其是消化道手术后的创伤和刺激会造成3d左右的胃肠麻痹,阻碍了肠道对营养物质的消化吸收。因而术后早期肠内营养支持开展得没有肠外营养支持普遍。近年来发现,如果腹部手术或创伤前小肠功能正常,则术后小肠的运动及吸收功能即可恢复。同时还有研究证实,腹部手术后胃肠麻痹以胃和结肠为主[4]。这给术后早期肠内营养的实施提供了理论依据。笔者用肠内营养输注泵,于术后第2天开始匀速输注能全力、瑞素,结果显示:所有患者胃肠道功能恢复较通常要快,所有患者肠内营养支持前后血糖、血肝肾功能、电解质的实验室指标均处于正常范围,说明该方法对机体干扰少。同时持续均匀低流量的输注有助于维持肠黏膜结构与功能的完整性,支持肠道黏膜屏障,明显减少肠源性感染的发生。因此,高龄胃癌患者术后早期肠内营养支持是安全可行的[5]。

总之,要提高高龄胃癌患者的手术切除率, 围手术期合理处理是关键。由于老年人生理、病理和临床特点有其特殊性,尤其对有伴发疾病的病人做好围手术期处理,增加对手术的耐受力,使更多高龄胃癌患者能接受手术治疗,从而达到提高生存率的目的。

[1]林超鸿.老年胃癌围手术期的处理[J].腹部外科杂志,1997,1:8.

[2]薛建元,尹浩然,朱正纲,等.高龄老年胃癌的外科治疗[J].中国肿瘤临床,2000,27(5):268～269.

[3]朱锦德,吕晰亮,吴春晓,等.1225例老年胃癌临床及术后并发症分析[J].临床外科杂志,2000,8(1):21～24.

[4]Page CP.Continual catheter administration of an elemental diet[J].Surg Gynecol Obstet,1976,142:184.

[5]花天放.重视肠道营养的应用[J].中国临床医学,2000,7(1):5.