心脑血管疾病患者不合理用药实例分析

蒋龄周，刘跃林(1.江苏省南通市第六人民医院，南通 6000;.江苏省如皋市中医院，如皋 6500)

心脑血管疾病严重危害人类健康，现已成为人类致死致残的首要原因，近年来有逐渐增多的趋势，虽然现在有很多成熟的治疗方案，但临床上仍存在有一些不合理用药的现象。本文从2009年1万多张门诊和病区处方中选出具有代表性的不合理用药病例进行整理分析，以促进临床合理用药，保证患者用药安全有效，现介绍如下。

1 病例与分析

1.1 病例1

张某，男，64岁，高血压、良性前列腺增生症，于2009年6月6日入院治疗，6月7日长期医嘱:利血平片，口服，1次0.25 mg，1日 1次。

用药分析:虽然目前抗高血压药层出不穷、也不乏“好药”，然而利血平因“物美价廉”仍被广大医生和患者所喜爱，临床应用广泛。利血平对神经递质NE的合成、贮存和释放均有影响，通过耗竭交感神经末梢的递质，引起降压作用，停药后需新的囊胞形成才能恢复交感神经末梢的传递功能，因而本药作用出现缓慢且维持时间长。不论从经济上还是降压功效上考虑，利血平都是不错的选择，而老年人长期使用利血平可引起中枢神经系统和胃肠道反应。中枢安定作用常表现嗜睡、乏力、疲倦，长期服用小剂量(小到1日0.25 mg)也可引起精神抑郁，严重者甚至企图自杀;如大剂量长期应用，可发生锥体外系症状，类似帕金森综合症，表现为肌肉震颤，此系中枢基底神经节多巴胺耗竭之故。胃肠道反应主要表现为引起胃酸分泌增多、腹泻等，故老年胃溃疡者应禁用利血平。另外长期应用利血平可因水钠潴留导致水肿。所以利血平对此患者不但不良反应大，而且对前列腺增生无益，应选用如特拉唑嗪之类的既可治疗高血压，又可以治疗前列腺增生的药物;阿夫唑嗪为新型的α1受体拮抗剂，超选择性阻断膀胱颈、前列腺腺体平滑肌α1A受体，降低平滑肌张力，减少下尿路阻力，改善排尿障碍，并且具有降压效果，对此患者是一个很好的选择。

1.2 病例2

刘某，男，40岁，高血压、高钾血症，于2009年3月8日入院治疗，当日用药处方如下:长期医嘱，赖诺普利胶囊，口服，1次 20 mg，1日 1次。

用药分析:赖诺普利是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，一般认为，血压的升高是由于血管紧张素原在肾素作用下产生血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ在转换酶的作用下生成血管紧张素Ⅱ，由血管紧张素Ⅱ导致血管收缩(紧张)引起血压升高。ACEI类药物正是抑制了血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，减少了血管紧张素Ⅱ的生成，从而切断了上述血压升高的作用链，减弱了血管收缩作用，使血压下降。并且循证医学也证实了ACEI可改善血管肥厚，改善射血分数，对糖代谢和脂代谢无影响等，其在靶器官的保护、并发症的减少、生存率的提高、死亡率的降低方面都发挥着巨大的作用;然而其保钾作用确被一些临床医生所忽视。ACEI除了以上降压机制，其减少肾上腺皮质分泌醛固酮和髓质释放肾上腺素、从而使血管舒张、血压下降的机制也阻止了醛固酮的保钠排钾作用，导致了钾的潴留，尤其当 GFR＜20 mL·min-1时继发的钾清除率下降，合用非甾体类抗炎药等均可引起高血钾，而当血肌酐 ＞133 μmol·L-1(1.5 mg·dL-1)时，心力衰竭、高血钾的风险明显增加。因而，对于此类患者如果需要服用此药，建议在血钾降低之后与排钾类抗高血压药同服，临床上常用的排钾抗高血压药如氢氯噻嗪(双克)、吲达帕胺(寿比山)。

1.3 病例3

李某，女，45岁，高血压、冠心病，于 2009年 3月 11日入院治疗，3月12日用药处方如下:长期医嘱，可乐定片，口服，1次 0.1 mg，1日2次。

用药分析:从病程记录和检查结果来看，此患者基础病为肾脏病，而其血压正是与其基础病相关，是肾性高血压。由例2可见，ACEI是一个很好的抗高血压药，其不但通过以上机制降压，而且可增加肾小球滤过率和肾血流量，抑制系膜细胞增值，减少细胞外基质沉积，延缓肾小球硬化，降低高血压伴糖尿病患者的微量蛋白尿，维持肾脏调节水钠平衡的功能，增加胰岛素的敏感性，改善慢性肾衰竭患者的胰岛素抵抗现象和糖代谢异常，减缓肌酐清除率的下降，长期应用可延缓肾衰竭的发生和进展。因此，ACEI是肾性高血压的首选(排除严重肾衰竭和肾动脉严重狭窄患者)，而可乐定是中枢抗高血压药，直接激动下丘脑及延脑的中枢突触后膜 α2受体，使抑制性神经元激动，减少中枢交感神经冲动传出，从而抑制外周交感神经活动。可乐定还激动外周交感神经突触前膜α2受体，增强其负反馈作用，减少末梢神经释放去甲肾上腺素，降低外周血管和肾血管阻力，减慢心率，降低血压;而对于此肾功能不全患者，其效果不确切，且对肾脏的保护无循证医学证据支持，故在此处可乐定是“英雄无用武之地”，只能“退居二线”。

1.4 病例4

吴某，男，75岁，心绞痛、高血压，于 2009年 2月 22日入院，2月23日用药处方如下:长期医嘱，盐酸维拉帕米片，口服，1次 80 mg，1日 3次。

用药分析:钙通道阻滞剂也是抗高血压药中不可小视的一个群体，因其可抑制心肌收缩，降低心肌代谢，减少心肌耗氧量，扩张心脏正常部位和缺血部位的冠状动脉主干和小动脉，拮抗自发的或麦角新碱诱发的冠状动脉痉挛，增加冠状动脉痉挛患者心肌氧的递送，从而解除和预防冠状动脉痉挛而起到缓解心绞痛的目的，因而备受心内科医生的青睐。然而同是钙通道阻滞剂，引起作用机制侧重点不同导致在临床应用上有不同的选择;硝苯地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，除以上作用外能舒张外周阻力血管，降低外周阻力，可使收缩血压和舒张血压降低，减轻心脏后负荷，并且在此方面强于其他钙通道阻滞剂，故在心绞痛合并高血压治疗中，此类药是理想的选择。而维拉帕米因擅长于延长房室结的有效不应期，减慢传导，可降低慢性心房颤动和心房扑动患者的心室率、减少阵发性室上性心动过速发作的频率而多用于心律失常的治疗。

1.5 病例5

李某，女，50岁，高血压，于2009年2月10日住院治疗，2月11日处方用药如下:长期医嘱，普萘洛尔片(心得安)，口服，1次5 mg，1日4次;临时医嘱，复方丹参片，口服，1次3片(每片 0.3 g)，1日 3次。

用药分析:普萘洛尔能竞争性的阻断β受体，抑制交感兴奋，降低自律性。抑制窦房结、心房、浦肯野纤维自律性、减慢传导。在其阻断β受体的浓度时，并不影响传导速度，但当血药浓度超过100 ng·mL-1时，由于膜稳定性作用，可降低0相上升速率，明显减慢房室结及浦肯野纤维的传导;治疗量缩短动作电位时程和有效不应期，高浓度时则使之延长，对房室结的有效不应期有明显的延长作用;通过以上机制起到负性肌力的作用，从而降低血压，临床上广泛应用。复方丹参片是临床上常用的活血化瘀中成药，该药物治疗支气管哮喘作用与化学药酮替芬比较疗效相当，并且可使血清IGE含量显著下降，体液免疫功能得以改善，并能改善患者的微循环障碍，无明显不良反应。动物实验发现，丹参具有良好的防治哮喘作用，作用机制在于抗过敏及稳定肥大细胞膜，并通过扩张冠状动脉，改善心肌供血，增加心肌收缩力等机制来参与哮喘的缓解，而此作用与普萘洛尔的负性肌力相拮抗，从而可以看出，两种相互拮抗的药物配伍使用是错误的。

1.6 病例6

杨某，女，70岁，心力衰竭，于2009年3月1日住院治疗，3月2日用药处方如下:长期医嘱，地高辛片，口服，1次0.25 mg，1日1次;临时医嘱，黄连上清丸，口服，1次 6 g，1日2次。

用药分析:心功能不全是一种复杂的临床综合征，是各种类型的心脏疾病发展到一定程度引起心脏结构和功能的变化，最后导致心脏功能的下降。而对于心力衰竭的治疗，迄今为止，洋地黄类药物仍占据着重要的地位，此类药物通过抑制心肌细胞膜 Na+-K+-ATP酶，使细胞内 Na+升高、K+降低，Na+与Ca2+交换，使细胞内 Ca2+升高，从而发挥正性肌力作用，缓解和改善患者临床症状，提高生活质量。而洋地黄类药物的治疗剂量和中毒剂量非常接近，故了解此类药物的吸收和代谢非常重要。一般来说，胃肠道的酸碱度、胃肠道运动机能、药物停留时间长短与肠道吸收功能以及药物与肠道一些金属离子络合的程度、肠道菌群的改变均可影响药物吸收。地高辛口服主要经小肠上部吸收，吸收不完全，也不规则，口服吸收率约75%，其在肠道可经正常菌群代谢成双氢地高辛，故凡是抑制肠道菌群的药，均可延缓地高辛的吸收，增加其药物浓度。而黄连上清丸是常用的清热解毒中成药，现代药理研究证实，其组方中的黄连、黄芩、黄柏、栀子、防风、白芷、菊花、大黄等中药，对细菌、病毒、真菌、原虫等有抑制作用，从而也间接的增加了地高辛的血药浓度，易发生中毒反应，故两药不可配伍使用。

1.7 病例7

高某，男，55岁，心房颤动，于 2009年 3月 21日入院治疗，3月22日处方用药为:长期医嘱，硫酸奎尼丁片，口服，1次0.3 g，1日3次;胃康宁片，口服，1次5片(每片 0.25 g)，1日4次;临时医嘱，喉症丸，口服，1次8粒(22粒为1 g)，1日2次。

用药分析:Ia类抗心律失常药，对细胞膜有直接作用，主要抑制钠离子的跨膜运动，影响动作电位0相，抑制心肌的自律性，降低传导速度，延长有效不应期，减低兴奋性，对心房不应期的延长较心室明显，缩短房室交界区的不应期，提高心房心室肌的颤动阈、抑制钙离子内流，降低心肌收缩力。口服主要适用于心房颤动或心房扑动经电转复后的维持治疗。虽对房性早搏、阵发性室上性心动过速、预激综合征伴室上性心律失常、室性早搏、室性心动过速有效，并有转复心房颤动或心房扑动的作用，但由于不良反应较多，所以把握药物剂量也很重要。药物的吸收、代谢受诸多因素的影响，奎尼丁主要经肝脏代谢，部分代谢产物具有药理活性，肝药酶诱导剂可增加本品代谢，本药以原形随尿排出的量约占用量18.4%(10%～20%)，主要通过肾小球滤过，酸性尿液中排泄量增加。而胃康宁、喉症丸属于碱性中成药，可以增加肾小管对奎尼定的重吸收，减少其排泄，从而使奎尼定的血药浓度升高，导致中毒发生，故临床上应注意。

1.8 病例8

杨某，男，70岁，脑梗塞，于2009年3月21日入院治疗，当日处方用药如下:0.9%的氯化钠注射液250 mL+血栓通针450 mg，1日1次;0.9%氯化钠注射液250 mL+红花注射液30 mL，1日 1次。

用药分析:脑梗塞是由于脑部供血障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织坏死软化，是临床常见的脑血管疾病。对于此类疾病的治疗除了常规的控制危险因素、抗血小板、溶栓治疗外，中药活血化瘀的应用也比较广泛，并且一些药物在临床上证实疗效不错。血栓通的主要成分是三七总皂苷，具有活血化瘀、扩张血管、改善血液循环作用，而红花也属于活血化瘀类重要，与血栓通的作用相似，虽然两者的成分、药理不是完全相同，但是对脑梗塞的作用机理却大同小异，没有必要重复用药。

1.9 病例9

王某，男，70岁，冠心病、高血压，于2009年3月1日入院治疗，3月3日用药处方如下:长期医嘱，悦宁定片，口服，1次20 mg，1 日 1 次;临时医嘱，洛丁新胶囊，口服，1 次 20 mg，1 日2次。

用药分析:70岁男性，高血压合并冠心病，不论从降压方面还是循证医学角度来看，若没有禁忌证，ACEI类药物都是首选。但是此患者的两种药物悦宁定(依那普利)、洛汀新(贝那普利)属于同一类药物，药理性质相似，不是一个很好的选择。因为无论选用哪种抗高血压药，单药治疗只能使有限的高血压患者的血压达到目标水平，且当所选用的抗高血压药用到足量以后，单纯的增加剂量不但不能达到良好的控制血压的目的，相反不良反应增加。而大多数试验中，为了有效降压并达到预期目的，最广泛的使用治疗方案为2种或2种以上药物联合应用。联合用药可以使药物起到互补作用，互相抵消不良反应，增大降压疗效，如临床常用的 ACEI+利尿剂，ACEI有保钾作用，利尿剂有排钾作用，两者合用一方面降压疗效增加，另一方面避免了电解质的紊乱;类似的组合还有CCB+ACEI、CCB+利尿剂;且有证据显示联合用药的降压效果优于其中任何一种药物，联合用药具有较好的耐受性。

2 结论

通过以上临床病例的分析和总结，发现临床用药其实是一个很复杂的过程，一方面要求有很好的基础理论知识，掌握药物的药理及吸收代谢过程、理解药物引发不良反应的原因，并且能够很好地解决这些问题。另一方面，临床用药应立足于循证医学证据，避免药品不良反应。患者是一个很复杂的个体，其机体的状况往往并不单纯，服药也不局限于一种，所以临床上用药不但要兼顾其他疾病，而且要考虑与其他它药物的相互作用等情况。随着医疗技术的提高，中成药品种繁多，这就要求临床上不但会辨证用药，更要了解现代药理，了解其发挥药性的机制，从而为临床中药与化学药合用提供更安全的用药环境。

［1］ 崔 嵘，吕 强，张石革.临床药学问答［M］.北京:化学工业出版社，2008:244-309.

［2］ 孙淑娟，袭 燕.抗菌药物治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:159-257.

［3］ 王乃平.药理学［M］.上海:上海科学技术出版社，2006:187-206.

［4］ 徐芳琴，陈晓莉，赵越平，等.我院门诊处方用药分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(3):281.