开展药学服务，促进合理用药

金茶花，周 越，陈 露(.金华市妇幼保健院药剂科，金华 3000;.金华市中心医院药剂科，金华3000)

医疗机构药事管理是以服务患者为中心，以临床药学为基础，以合理用药为核心的药学技术服务和相关的药品管理。现阶段临床药学服务已成为医院药学发展的方向［1］。事实证明临床药师对促进合理用药具有不可替代的作用。但在大多数基层医院由于种种原因尚未有临床药师，这就要求药师承担起提供药学服务的责任，以促进合理用药。我院药师通过加强处方审核关，开展处方点评及药品咨询服务，监测收集药品不良反应，参加会诊、学习书写药历，以促进合理用药，确保用药安全。

1 加强处方审核

按照卫生部《处方管理办法》要求，加强对处方的审核。我院由中级以上的药学专业人员负责处方审核，调剂过程中药师严格执行“四查十对”:查处方，对姓名、年龄;查药品对药名、剂量、规格、数量，是否有超量;查配伍禁忌，对用法，有无使用禁忌药品;查合理性，对临床诊断。审核给药途径、给药次数、联合用药是否合理，包括注射剂的溶媒选用是否正确。对不合理处方不照方发药，审核时对问题处方，联系处方医师予以重新确认或更正，通过审核杜绝了重复给药，如:小儿氨酚烷胺(内含氯苯那敏)与复方愈创木酚磺酸钾口服液(内含异丙嗪)联用，使用同类药品用量未减;审核出药品配伍禁忌处方，如头孢曲松不宜与含钙注射液(葡萄糖酸钙、氯化钙、复方氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液)直接混合，由于头孢曲松为阴离子极易与阳离子钙结合生成沉淀，易致肾结石、脑血栓的形成;青霉素与氨甲环酸合用(出血危险性加重);奥硝唑与青霉素联用(接瓶管中液体变色)，对于不确定是否有配伍禁忌的联合用药，通过查阅配伍禁忌表或有关药品说明书严格把好处方审核关，对防范用药错误和预防不良反应事件起到有效作用，确保了合理用药和患者的用药安全。

2 开展药学监护

2.1 服用时间的监护

根据时辰药理学，选择最适宜的服用药品时间，可以达到以下效果:(1)顺应人体生物节律的变化，充分调动人体积极的免疫和抗病因素;(2)增强药物疗效，或提高药物的生物利用度;(3)减少和规避药品不良反应;(4)降低给药剂量和节约医药资源;(5)提高用药依从性。人体生物钟规律即指在人体内调控某些生化、生理和行为现象有节奏地出现的生理学机制。如肝脏合成胆固醇的时间多在夜间;胃酸的分泌有昼夜规律，在清晨5时至中午11时最低，下午2时至次晨1时最高;而胰腺的胰岛细胞每日分泌胰岛素约50 IU，其分泌有节律，清晨始升高，午后达高峰，凌晨跌低谷。因此，服用药物应结合人体生物钟的规律。如服用降胆固醇药物洛伐他汀、辛伐他汀等，宜提倡睡前服，有助于提高疗效。

一般利尿剂宜清晨服用，以避免或减少夜间的起夜次数和排尿过多，影响休息和睡眠。

肾上腺皮质激素的分泌具有昼夜节律性，每日上午7～10时为分泌高潮(约450 nmol·L-1)，随后逐渐下降(下午4时约110 nmol·L-1)，午夜12时为低潮，此是由 ACTH昼夜节律所引起。临床用药可遵循内源性分泌节律进行，宜采用早晨1次给药或隔日早晨1次给药，以减少对下丘脑-胰腺垂体-肾上腺皮质系统的反馈抑制而避免导致肾上腺皮质功能的下降、甚至皮质功能萎缩的后果。

多数平喘药宜于临睡前服用，鉴于凌晨0～2时是哮喘者对乙酰胆碱和组胺反应最为敏感的时间，即哮喘的高发时间，而氨茶碱则以早晨7时应用效果最好。与正常人比较，哮喘患者呼吸道阻力增加，通气功能降低，并呈现昼夜节律变化。当夜间或清晨呼吸道阻力增加时，即可诱发哮喘。而药物在药动学和药效学方面也有昼夜节律的差异。因此，可以利用疾病和药物的时间节律特点，合理分配剂量，有效控制病情。肾上腺能β2受体激动剂可采取晨低、夜高的给药方法，以利药物在清晨呼吸道阻力增加时达较高血浓度。例如8时口服特布他林5 mg，20时服10 mg，可使该药的血浓度昼夜保持相对稳定，有效控制哮喘的发作。阿司匹林普通制剂于晨起6～8时服用，药效高，体内排泄和消除慢;而阿司匹林肠溶制剂服后需3～4 h才达血药峰值，如上午服用则不能起到最佳的保护作用。且18～24时是人体新血小板生成的主要时段，晚餐后 30～60 min是服用最佳时间［2］。

一项纳入287项研究的荟萃分析显示:阿司匹林75 mg·d-1，心血管事件下降比例不足 15%;75 ～ 150 mg·d-1，下降 32% ，为最大疗效;150 ～325 mg·d-1，下降不及 25%［3］。

2.2 联合用药的监护

药物相互作用是指两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时，所引起的药物作用和效应的变化。即一种药受另一种药的影响，由于其间或与人体间的作用，改变了一种药品原有的性质、体内过程和组织对药品的敏感性，改变药品的效应和毒性。药物相互作用是双相的，其中一种结果对患者是有益的，使疗效协同或毒性降低;但另一种是有害的，使疗效降低和毒性增强，有时会带来严重或危及生命的后果。如甲磺丁脲的降糖作用可促进胰岛β细胞释放胰岛素的结果，可被氢氯噻嗪类药的作用所拮抗;抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀若与单胺氧化酶抑制剂(包括呋喃唑酮、异烟肼、托洛沙酮、丙卡巴肼、异卡波肼、异丙烟肼、吗氯贝胺、帕吉林、氯吉兰、司来吉兰等)合用，易引起5-羟色胺综合征，出现高热、兴奋、意识障碍、癫痫发作、肌阵颤、高血压危象，甚至死亡，两类药替代治疗时应至少间隔 14 d［4］。

3 开展咨询服务

门诊药房专设有咨询服务窗口，随时接受药品咨询服务。发药交待时在带回的处方上加盖温馨提示语:如有疑问，请打某某电话咨询，并口头交代用药前请看药品说明书。药师利用新编药物学、专业期刊、互联网、新药说明书把捕捉到新的药学信息，及时提供给患者、医师、护士。提供咨询时使用通俗易懂非专业语言让患者明白，药师确认患者理解其意思。如儿科医生来药房咨询:儿童感染性疾病发热目前最安全的解热镇痛药选哪个药?回答布洛芬混悬液，胃肠道反应小，相对安全。建议还可使用清热解毒中成药，如柴黄颗粒，退热效果缓和。我们还把近期收集的资料:《儿童合理用药研究进展》推荐给儿科医生学习，做到资源共享，共同提高。向患者宣传口服钙剂补钙，以清晨和睡前服用为佳，以减少食物对钙元素吸收的影响。向护士传授抗菌药物繁殖期杀菌剂和抑菌剂联用的输液，必须先给杀菌剂，间隔2 h后再给抑菌剂的顺序以确保疗效。然而在咨询中难免有不能立即解决的问题，我们把咨询问题登记在册。通过查阅文献或向上级医院相关专家咨询，后把咨询结果反馈给咨询者。

4 监测药品不良反应

发药窗口向患者交代药品的性能和使用方法及注意事项，以提高患者的防范意识。平时发现 ADR退药，及时收集填写ADR报告。临床用药发现ADR，医护人员也习惯及时通知药师前去采集ADR。药师将药品不良反应信息反馈给患者，让其引起重视。避免患者再次使用该药品，及时了解国家重点监测药品，把信息反馈给临床医师以避免用药风险。据报道抗菌药物引起ADR中静脉给药较为常见，因此向全院医护人员加强抗菌药物合理使用培训，目的加强合理使用抗菌药物避免或减少药品不良反应。医生按病情选对抗菌药物及溶媒;护士严格按药品说明书的要求使用溶媒，静脉操作注射，现配现用;使用正确输液浓度、速度，注意配伍禁忌。对新药引进，使用前发放药品使用说明书，及时监测药物不良反应，预先告知可能发生的 ADR，做到医护双方监测，发现 ADR及时处理，减低人为因素造成的ADR的发生率。近年医院没有严重的药物不良反应发生。向护士传授药学知识:避免不安全注射，如中成药注射剂必须用葡萄糖注射液稀释静脉注射，不可用氯化钠注射液，否则可发生盐析作用而产生大量不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。氨基酸类注射速度不可过快，脂肪乳最初滴速20滴/min，琥珀酰明胶使用前应确认无动物蛋白过敏史。注射氟喹诺酮类药液，要避光，患者用药期间注意防晒，以防光毒性。另外通过药讯发布药品不良反应信息，以引起防范。

5 为典型病例建立药历

2009年药师参与病历讨论跟随查房学习并书写药历。药历是与病历平行的并存记录，是反应患者治疗过程药物应用信息的文件。药历包括以下内容:一般资料，既往史，用药史，简要病历记录，每天的用药分析、小结、药师总结［5］。目前病区医嘱到达病区药房由于网络程序缺陷，不能对其内容进行审核。只有跟随医生查房才能及时了解患者用药情况并对住院医嘱进行审核。例如审核中从中发现高热住院患者彭某某存在同时重复使用解热镇痛药的情况:双氯芬酸钠栓25 mg，塞肛;尼美舒利100 mg，口服。因药师进行了审方，从而避免了超剂量使用解热镇痛药而引起的虚脱等不良反应。通过药师审核，杜绝了产妇口服吲哚美辛等禁忌药品。通过组织医师、护士共同学习《抗菌药物指导原则》纠正了预防感染使用氟喹诺酮类抗菌药物，由于氟喹诺酮类耐药性高、不良反应多，因此一般不适宜作预防用药［7］，推荐使用第1、2代头孢菌素，疗效更好，不良反应更少，并且规范了预防感染术前用药。

6 开展处方点评

我院药剂科执行浙食监管［2008］56号文件检查标准(试行):从2008年7月，抽取我院每月对不少于5%的处方进行合理性评估。利用处方点评为契机结合药师平时审方中发现的典型问题处方进行剖析。如宫颈利普刀术、微波术术后为促进宫颈创面的恢复，为使月经周期延长而使用避孕药。审方中发现有的医生使用炔雌醇环丙孕酮片(达英)，我们从药效学、经济学角度建议医生使用去氧孕烯炔雌醇(妈富隆)。因为去氧孕烯炔雌醇的规格剂量小，副作用少，且能减轻患者的经济负担。由于药师及时与医生沟通，医师很乐意接受并更正处方，使用妈富隆。到月末我科把点评结果反馈到临床科室，不仅对医生起到提醒督促作用，还可避免再犯同样的错误。通过点评某重点科室的主任多次亲临药房了解近期的处方质量，以便及时纠正不合理用药。通过2年时间点评，我院的不合理用药处方数从2年前的9%下降到2%，效果显著。处方点评是药事管理的一把利器，从药事管理层面讲可以认真落实处方管理办法，促进用药规范性，防范潜在用药失误，优化药品品种结构，改善医患关系，提高医疗质量［6］。从技术层面讲可提高治疗安全性，有效性和经济性，增强医生和药师全面用药和用药教育知识。

用药安全关系到患者的生命安全，通过开展药学服务，才能促进合理用药。虽然基层医院药学服务刚刚起步，药师的专业素质有待提高。随着医学模式的转变，药师仅仅按医生处方发对药是不够的，要努力贮备药学、医学、心理学知识，进一步提高识别问题处方的能力。走出药房，走进病房，探索用药经验，监测用药过程，向患者提供个性化的药学服务，真正实行以保障药品供应为中心向患者为中心转变;以药剂为主题向临床药学转变，才能更好促进合理用药，确保患者用药安全。

［1］ 阎玺宇，姚艳丽.开展药物咨询服务，促进合理用药［J］.儿科药学杂志，2007，13(3):36.

［2］ 张石革.药师咨询常见问题解答——面向医护的药学监护［M］.北京:化学工业出版社，2010:253.

［3］ Antithrombitic Trialists， Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and strock in high risk patients［J］.BMJ，2002，324(7329):71.

［4］ 国家处方集编辑委员会.中国国家处方集［M］.北京:人民军医出版社，2010:553.

［5］ 阮胜美，石桂林.我院门诊药物咨询分析与体会［J］.中国医院用药评价与分析杂志，2009，9(10):797.

［6］ 周 权，颜小华.建立处方点评质量管理制度的实践［C］.2009年金华市药事管理年会学术报告汇编，2009:35.

［7］ 赵环宇，孟黎辉.我院抗菌药物调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(5):349.