对新医改中推行国家基本药物制度的建议

胡 霞，黄文龙，李亚楠

（中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198）

2009年4 月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》即新医改方案正式出台，明确提出要加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，以保障人民群众安全合理用药，有效利用国家有限的医药卫生资源。2009年8月18日，卫生部、国家发展改革委员会、国家食品药品监督管理局等部门发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版），国家基本药物制度开始启动。2010年1月，各省根据经济发展的具体状况开始正式落实并实施国家基本药物制度，率先使用基本药物目录的是各地基层医疗卫生机构，目标是2010年底前在全国60%的基层医院和改革试点的公立医院推广基本药物制度。笔者将立足于新医改方案中的国家基本药物制度，阐述基本药物制度建设过程中曾经存在的问题，并就这些问题对新的国家基本药物制度的进一步完善提出可行性建议。

1 新医改前我国基本药物制度存在的问题

1.1 基本药物遴选方法缺乏可操作性

此前，我国基本药物的遴选原则是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重。这些原则概念较为模糊、可操作性差、随意性较大。如安全有效，是指有明确的疗效资料和临床使用证据证明该药品疗效确切、不良反应小，但疗效确切的概念模糊，而不良反应也没有一个可以量化的标准，因此很难确切判定某种药物的安全性、有效性。再如价格合理，我国一部分基本药物实行政府定价，最重要的依据是药品的成本和适当的利润水平，但企业上报的成本往往不实，因此该原则随意性很大。同时，由于对治疗同一疾病的中药与西药之间缺乏科学、合理的比较，中西药并重的原则也同样难以执行。

1.2 基本药物供应保障体系不够健全和规范

我国存在严重的不合理用药问题。相当一部分患者不仅用药过多，而且使用了过多的价格昂贵但疗效不一定很好的药物，医疗机构也普遍存在着诱导过度消费的现象，表现为多开药、开贵药，导致药价虚高，使医药资源浪费严重。因此，健全和规范基本药物供应保障体系，促进基本药物的合理使用，是推行基本药物制度成败的关键。

1.3 相关人员对基本药物的认知不够

基本药物制度的建立和推行是改善全民就医用药条件、实现人人享有卫生保健的一项重要保证，需要国家和相关人员给予足够的重视和支持。纵观我国基本药物制度20年来的发展历程，虽然政府主管部门对推行基本药物政策持积极态度，但相关环节的人员却对此缺乏认识和理解，尤其社区、乡镇等基层医药工作者及大部分公众对基本药物知之甚少。

1.4 国家基本药物制度推行涉及的政府部门多

国家基本药物制度包括了基本药物品种的遴选、生产供应体系的建设、临床使用、医疗保险支付及政府补贴等多个方面，涉及卫生部、国家发展和改革委员会、工商行政管理部门、财政部等多个部门。作为一个相互配套的政策系统，需要跨部门的合作与推进，同时为了防止可能出现的腐败问题，也需要加强对各个环节的监督。由于我国政府部门体系较为复杂，政策的制定与执行往往不能及时反映市场的变化，导致一些政策的实施效果不尽人意。

2 对推行国家基本药物制度的建议

2.1 制定符合我国国情的《基本药物目录》

细化遴选原则：遵循“临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重”这样笼统的原则，很难判断某种药物是否真正属于“基本”的范畴。以往我国基本药物的遴选主要依靠专家的经验，入选的药物中有些并不是治疗某类疾病的同类药品中既安全有效又经济的品种，这在一定程度上对基本药物的推广造成了影响。2009年版《国家基本药物目录》中的307种基本药物都是最基本的国产药，一些常用的合资药没有收入，这会导致患者在社区医院看病的不方便，无形中又将一些常见病患者推向大医院，从而导致新的“看病难、看病贵”问题。因此，制定基本药物遴选原则时，主管部门应在《标准治疗指南》指导下，围绕重点疾病、常见病和多发病，优化基本药物的品种类别和结构比例，遴选符合《标准治疗指南》的核心品种[1]。

引入药物经济学评价方法：在遴选基本药物时，充分考虑药物经济学研究的成果，将有利于控制我国药品费用的上涨，同时又能保证患者能够得到疗效较好的药品。药物经济学不仅能对不同药物间的经济效果进行评价，还能对同一药物的不同来源、剂型、给药途径以及同类药物的不同品种进行安全性、有效性和经济性研究，综合考虑药品的成本和疗效。因此，应尽快引入药物经济学评价方法，将最小成本分析、成本效用分析、成本效果分析等工具应用到基本药物的遴选工作中。

基本药物目录与医保目录合二为一：国际上自1977年开始推广基本药物制度，目前许多国家仅有基本药物目录。我国1992年开始建立《国家基本药物目录》，2000年实施《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》，都是每两年调整1次。为适应新医改要求，2009年11月30日人力资源社会保障部正式发布了2009年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，将《国家基本药物目录》中的治疗性药品全部纳入该目录甲类部分。实际上，两个目录不仅药品遴选原则相同，而且大部分药品重复，遴选专家成员也相仿[2]。医保目录本来就是依据《基本药物目录》遴选出来的。合并两个目录，不仅可以提供临床必需、质优价廉、使用方便、采购容易的基本药物，而且也便于有关部门协调，减少不必要的工作程序，促进基本药物制度的确立。目前，唯有新医改的深入推进，各项配套政策措施的出台，才有利于两个目录的合二为一。

2.2 建立和完善国家基本药物供应体系

基本药物的供应涉及药物研发、生产和流通3个方面，从国家基本药物政策的角度来说，应通过基本药物目录引导药物的研发、生产和流通。首先，国家应制定的国家基本药物准入标准，在严格审评的情况下，使部分价格虽较高但经过综合评价仍可以减少医疗费用的新药进入基本药物目录。其次，新医改取消了基本药物定点生产，而实行政府公开招标采购，鼓励已具有生产批准文号的企业竞争。在招标工作中，政府应列出基本药物采购品种和数量清单，向生产企业公开招标，竞标过程要考虑药品的质量、价格、企业规模、信誉、研发能力等。针对中标企业应采取一系列的法律措施和奖惩手段，如对中标而不生产药品的企业征收违约金并取消其参加药品招投标的资格，对能积极提供基本药物的企业给予一定的税收优惠。再次，国家应加强药品流通领域改革，减少流通环节，加速流通领域的集约化，对第三方物流的发展予以正确引导，使药品流通企业逐步提高基本药物配送能力，以降低基本药物的流通成本[3]。由于取消“以药养医”势在必行，因此政府应加大对医疗机构的财政投入，以弥补其经营收入的不足，从而提高其执行国家基本药物制度的内在动力。另外，为了促进医疗单位积极使用基本药物，建议政府将基本药物使用率作为向医院发放财政补贴的重要依据。

2.3 建立合理的定价和补偿机制

合理的定价是基本药物得以持续生产和流通的基础，充分的补偿可解决医疗机构合理用药的后顾之忧。同时，定价与补偿机制还有助于费用控制，而费用控制又能促进廉价、安全、有效的药品的可及性，从而发挥调控杠杆的作用。为确保价格监测工作经常化、制度化、科学化，健全落实价格监测预警机制，可以首先在重点地区设置采价点，尽量做到科学合理、具有代表性，确保药品价格监测数据的准确性；其次实施药品价格监测专报制度，及时掌握价格变动态势，随时为价格监管和调控提供完整、全面、准确的监测依据；另外还应加快药品价格监测系统建设，健全监测网络，增强信息的透明度[4]。

2.4 加快基本药物立法

基本药物制度的全面有效推行需要一套完善的法律、法规来支撑，然而，我国现行的《药品管理法》及《药品管理法实施条例》中并没有相关条款，因此亟需制定一套相应的法律法规来保障基本药物的研发、生产、流通、使用。同时，应建立和完善药物的监督、评估体系。如对医师所开处方进行审计和反馈，督促医师使用基本药物；也可以借鉴印度、南非等国的经验建立国家基本药物应用信息库，了解各级医疗机构对基本药物的使用情况，以监督基本药物制度的执行。

2.5 提高基本药物政策调整的及时性、灵活性

由于我国许多药品政策的制定和调整滞后于形势发展，因此必须对政策制定程序进行改革，精简审批机构，建立高效的药品政策调整机制。同时，应建立一套灵活的反馈机制，可由卫生部委托高校或研究机构对药物政策实施现状进行调查研究，将信息反馈，再由卫生部及国家基本药物领导小组针对问题提出相应的解决措施，对实施效果进行评价，将结果反馈，从而形成一个高效运转的循环系统，增强基本药物政策的灵活性。

2.6 优化制度实施过程中基层医疗卫生机构的补偿机制

要实现基本药物制度目标，首先要保证财政补偿机制的有力推动。新的基本药物制度的实施，是从基层医疗卫生机构开始试行，这些单位只能使用基本药物，而且实行零差率销售。这将会直接影响医护人员的收入甚至基层医疗卫生机构的生存，因此应出台相应的配套措施和操作规范来保证基本药物制度的有效实施。对于补偿问题，可以根据每个基层医疗卫生机构的具体情况设定一个基本服务包,规定其必须完成的服务内容,由专家测算其中每个单项的价值,并确立一个基本系数乘以服务量,就是该项服务应得的补偿。

2.7 采取切实措施提高基层医疗卫生机构的诊疗水平

目前的政策导向是要使居民在基层医疗卫生机构首诊，但包括部分社区卫生服务机构和乡镇医院在内的基层医疗卫生机构的诊疗条件和技术力量都比较薄弱，医疗服务水平还不能满足居民需求，不具备首诊的能力。提升社区诊疗服务水平，打消居民到社区首诊的顾虑，是实施基本药物制度的关键。因此，应尽快落实基层公共卫生项目补助政策，提高基层医护人员待遇保障；加强全科医生规范化培养，让基层医生能定期免费到对口大医院实践；通过医师多点执业、职称评定等政策倾斜，鼓励优秀医学毕业生和大医院专家下沉基层医疗卫生机构；建立完善的绩效工资制度，吸引高素质人才到基层医疗卫生机构服务。

[1]李雪墨.从基本药物遴选到制度惠民——医卫界全国政协委员畅谈国家基本药物制度建设 [N].中国医药报，2008－03－11（A3）.

[2]那美然，周海峰，朱 萍.国家基本药物制度的现状及存在的问题和对策[J].中国卫生经济，2008，27(11)：67 －68.

[3]邵瑞琪，左根永，赵 丽.试论新医改形势下我国国际基本药物制度的建设[J].中国药事，2009，23(2)：139 －143.

[4]孟 锐，张晓磊，张 跃.基本药物制度推行模式探讨[J].中国药事，2008，22(9)：763 － 766.