微创颅内血肿清除术317例分析

李 磊 刘田刚

湖北广水市第二人民医院神经外科 广水 432721

我院自1998-05应用北京万特福科技有限责任公司生产的YL-Ⅰ型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,进行微创穿刺外引流术治疗各种颅内血肿已达317例,该技术以其创伤轻微,操作简便,安全可靠等特点充分显示了其优越性,明显降低了病死率和致残率,取得良好疗效。现总结报告如。

1 临床资料

1.1一般资料本组317例,年龄最大83岁,最小15岁,平均61岁。

1.2出血原因、部位与出血量外伤性急性颅内血肿9例,慢性硬膜下血肿17例,高血压脑出血血肿形成286例(其中:基底节区210例,皮层下36例,破入脑室40例),其他不明原因出血5例。出血量最少30 mL,最多120 mL。

1.3症状与体征267例均有不同程度的意识障碍。深昏迷27例,中度昏迷71例,浅昏迷110例,嗜睡59例。不同程度偏瘫196例,失语87例,两侧瞳孔不等大21例。

1.4 CT检查结果317例均在术前应用CT检查而确诊,血肿容积30～60 mL 256例,61～80 mL 54例,81 mL以上7例,其中有40例破入脑室,7例并发蛛网膜下腔出血。

2 手术方法

应用YL-1型一次性颅内血肿穿剌针,根据CT片定位选择穿剌部位及相应深度的穿剌针。穿剌点头皮局部麻醉。用手持电钻安装穿剌针,按预定的方向钻颅进针,穿透颅骨后拔下钻芯,引流针仍保留固定在颅骨针孔处,插入塑料针芯,将引流针送至预定深度后抽出塑料芯,安装引流管并抽吸血肿;用含5～50 U/mL肝素生理盐水或单纯生理盐水反复冲洗血肿腔直至排出液变得较清为止,再用尿激酶液注入血肿腔。夹闭引流管2～4 h后开放。再根据CT复查结果来进行再次或多次冲洗注药引流,直至血肿清除后拔管。血肿大的可多靶点多通道穿刺引流。

3 手术效果

17例慢性硬膜下血肿一次性抽吸引流彻底,48 h内拔管,外伤性急性颅内血肿9例,注入尿激酶3～4次,1周内拨管,症状消失治愈。286例脑出血手术患者,死亡 9例,占3.14%,所有死亡者均系出血量较大、血压较高、昏迷较深、早期中线移位较明显者,术后12～24 h内死于脑疝、呼吸衰竭,存活者意识状态术后1～5 d内均有明显好转,经注入尿激酶5～8次达出血治愈,住院时间平均12 d,无1例出现植物状态,未出现颅内感染病例。随访达基本自理生活水平以上者占90%。

4 讨论

4.1微创颅内血肿清除术的优缺点微创颅内血肿清除术手术创伤小,费用低廉术前定位简便易行。本组317例手术者均先CT定位划线、标记,再经CT校对测量,术后复查 CT置管位置均可达到最大血肿层面,成功率较高。术中对脑组织损伤少,术后引流管易固定,引流通畅,无渗漏,感染机会小,并发症少。不足之处是穿刺针为金属制品,在CT下伪影较大,针管管径较小不能迅速降低颅内压,血肿部分引流脑组织复位后不能调整穿刺针深度和方向可导致血肿部分残留。

4.2适应证及禁忌证高血压性、外伤性及自发性、抗凝治疗后引起的脑内血肿,位于大脑半球部位幕上血肿量＞30 mL,位于小脑半球幕下血肿量＞10 mL,脑室出血量少但引起阻塞性脑积水并出现明显临床症状及体征者都是手术适应证。虽然该技术创伤小,手术时间短,但重要脏器严重疾患者、脑干功能衰竭、凝血机制障碍、动脉瘤或脑血管畸形所致出血者不宜应用。

4.3手术时机的选择脑出血在发病后的30 min内形成血肿,6 h后血肿周围发生水肿,24～48 h水肿达高峰,血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆性损害越重,致死、致残率就越高,因此,目前多数学者主张超早期手术,但Morgenstern等[1]发现,症状出现4 h内手术清除血肿,血肿腔减压后发生再出血的可能性较大,而在发病6 h后进行手术,其安全系数增高,故而不主张超早期手术。吴海滨等[2]认为手术时机选择在发病后7～24 h进行,其手术疗效较好,术后颅内再出血风险及发症发生率较低,是最佳手术治疗时间窗。

4.4手术预后因素分析术前GCS评分、出血量、手术时机、再出血是影响微创术治疗高血压脑出血预后的指标。陈光荣[3]研究表明,血肿量≥80 mL且穿刺时间超过12 h者病死率高,后遗症重;基底节出血致下丘脑功能紊乱产生严重并发症,与内囊关系密切,后遗症重。本组死亡9例,出血量均＞80 mL。发病后意识状态:昏迷越深者,并发症越多,预后差。手术前后血压的控制是防止再出血的关键。

[1]M orgenstern LB,Demchuk AM,Kim DH,et al.Rebleeding leads to poor outco me in ultra early cranioto my for intracerebral he morrhage[J].Neurology,2001,56:1 294.

[2]吴海滨,陈军,李爱民,等.高血压脑出血手术时机规范化研究[J].中国实用神经疾病杂志,2010,7:29.

[3]陈光荣.微创治疗高血压脑出血疗效分析[J].实用医学杂志,2001,17(9):886.