消化内科临床药学服务案例分析

张 磊，常 刚

(1.四川省宜宾市第一人民医院药剂科，四川 宜宾 644000;2.重庆医科大学管理学院·重庆市医学与社会发展研究中心，重庆 400016)

四川省宜宾市第一人民医院临床药师从2007年开始，专职在消化内科开展临床药学工作。临床药师运用专业知识，参与临床治疗，开展全程化药学监护，不仅提高了患者满意度，也增强了医生对药学工作者的信任度和依赖程度。经过努力，药师已逐渐成为临床治疗不可或缺的一部分，在提高药物治疗的安全性和有效性等方面发挥了积极的作用。笔者在此通过具体案例，详细介绍该院消化内科临床药师在药学服务中的作用。

1 资料与方法

2008年1月至2009年12月，该院临床药师每日定点深入消化内科参与查房，提供重点病例的药学监护，观察并记录病情变化、药物疗效、不良反应情况等，并认真查阅病历及治疗记录，进行疗效评价，必要时提出修正用药方案建议。在书写药历120份中，挑选7例因临床药师干预后有显著效果的典型个案进行分析，说明药师在临床治疗中的作用。

2 结果与分析

120份药历中，制订个体化用药方案45份(37.50%)，纠正与药物应用相关错误32份(26.67%)，疗效提高和缩短疗程23份(19.17%)，费用下降/住院日减少20份(16.67%)。

1)制订个体化用药方案

患者，男，31岁，因“急性胰腺炎”在县医院治疗1 d后效果不佳，转入该市级医院治疗。入院体格检查示体温38.9℃，呼吸37次/min，血压130/90 mm Hg;中上腹压痛明显。患者在县级医院静脉滴注哌拉西林舒巴坦3.0 g，每8 h给药1次，左氧氟沙星100 mL，2次/d，替硝唑 100 mL，1次 /d，即三联抗菌治疗。转入市级医院时急查血常规示白细胞计数27.4×109/L。临床药师在仔细询问病情和翻阅用药医嘱后，建议更换抗菌方案，改用亚胺培南-西司他汀注射液0.5 g/0.5 g静脉滴注，每8 h给药1次抗感染[1]。3 d后，患者体温下降为37.6℃，复查血常规，白细胞计数也明显下降。考虑到患者感染得到控制，药品费用应更经济，建议医生停用亚胺培南-西司他汀，改为哌拉西林他唑巴坦2.25 g静脉滴注，每6 h给药1次，联用替硝唑200 mL静脉滴注，1次/d抗感染。患者住院14 d后好转出院。

急性胰腺炎时炎症介质、细胞因子的释放以及腹腔内急性炎症本身对肠黏膜屏障功能的损伤，可能是细菌易位的原因[2]。控制感染尤为重要。第3代头孢菌素、氟喹诺酮类虽都能通过血-胰屏障，但治疗效果都不如亚胺培南-西司他汀。有关研究显示，亚胺培南-西司他汀0.5 g/0.5 g静脉滴注，每8 h给药1次，持续2周，胰腺感染率可从30.3%降为12.2%[3]。

2)了解不同种类药物间的相互作用

患者，男，54岁，因上腹隐痛、反酸2个月，加重1周入院，入院前7个月曾因“颈动脉狭窄”行支架植入术，术后因需抗凝治疗长期服用氯吡格雷75 mg，1次/d。入院查凝血酶原时间(PT)为18.6 s。医师予泮托拉唑80 mg静脉滴注，1次/d抑酸，硫糖铝混悬液10 mL，3次/d口服保护胃黏膜对症处理。1周后复查PT为13.1 s，指标显示没有达到抗凝要求值。药师查房仔细询问病情、查看医嘱后指出，泮托拉唑属于第3代质子泵抑制剂，主要通过细胞色素P450同工酶在肝脏代谢;而氯吡格雷属于药物前体，在体内的代谢也是通过细胞色素P450同工酶作用，形成一种具有药理活性的硫醇衍生物，才能抑制血小板聚集。两者合用时会因共同竞争细胞色素P450同工酶的相同结合位点而发生相互作用，导致氯吡格雷的抗血小板功能下降[4]。医师采纳药师意见，改用H2受体抑制剂法莫替丁治疗。治疗期间氯吡格雷的用量保持不变，1周后复查示PT值升高至17.9 s，符合抗凝要求值。查房时患者诉腹痛腹胀症状明显好转。体格检查无特殊异常，好转出院。

3)注射用药的溶剂选择

患者，女，36岁，因突发腹痛伴恶心、呕吐4 h入院。体格检查示上腹深压痛，腹软，肝脾未扪及，肠鸣音明显减弱。急查血常规示白细胞计数 18.1 ×109/L，血淀粉酶 231 μg/L，尿淀粉酶729 μg/L。诊断考虑为急性胰腺炎。医师立即予抑酸、抗炎、补液等治疗，医嘱“5%葡萄糖注射液100 mL+国产奥美拉唑钠40 mg静脉滴注，每分钟40滴”。药师指出，奥美拉唑钠在pH为8.8～9.2的环境中最稳定，而5%葡萄糖注射液pH为3.2～5.5[5]，厂家一般控制在4左右，远低于奥美拉唑钠的稳定环境。如果照医嘱配药，药液极可能变色[6-7]，若患者及家属不理解，则可能产生纠纷。医师听从药师意见，改用pH一般为6左右的0.9%氯化钠注射液100 mL配药，输注后未发生任何不良反应。

4)正确使用药品

患者，男，56岁，以“肝硬化失代偿”收入院。入院后体格检查示腹膨隆，移动性浊音阳性，B超示腹腔大量积液。立即给予利尿、保肝等治疗，次日辅助检查示白蛋白17 g/L，主管医师开具20%人血白蛋白注射液，纠正低蛋白血症，提高血浆胶体渗透压促进利尿。由于患者外出不在病房，护士将白蛋白取回后放入冰箱冷藏室保存，要输注时发现已被冰冻，急询临床药师化冻后还能否使用。

白蛋白注射液在冻融过程中可能发生聚集、沉淀等现象，使蛋白质发生不可逆变性，不仅降低了效价，而且会产生可见或不可见的微粒，因此不能再使用。

5)给药方式

患者，男，47岁，因黑便3 d，呕血1 h急诊入院。入院体格检查示中度贫血貌，睑结膜苍白，中上腹压痛。入院诊断为上消化道出血，出血原因考虑消化性溃疡可能性大。医师欲予0.9%氯化钠注射液100 mL+进口奥美拉唑(商品名洛赛克)40 mg静脉滴注抑酸、止血对症处理。药师指出，洛赛克粉针剂是阿斯利康公司生产的奥美拉唑钠冻干粉，其中含有一定量的氢氧化钠，且配有含稳定剂聚乙二醇4000的10 mL专用溶剂。药品说明书明确显示，这种冻干粉只能静脉注射，如将其置于大输液中静脉滴注，由于过度稀释，溶液pH会接近中性，从而导致活性成分降解，影响药效。医师听从药师意见，更改医嘱。

应注意的是，某些国产奥美拉唑针剂由于加工工艺差异，只能用于静脉滴注。如将其用于静脉注射，因稀释过少，其pH可达11，对局部的刺激加强，易引起静脉炎。临床使用该类药物时应注意生产厂家的区别，详细阅读药品说明书。

6)向患者宣传合理用药信息

患者，女，55岁，因中上腹疼痛反复3年余入院。入院后行胃镜检查提示疣状胃炎，行疣状胃炎电凝术。术后予口服雷贝拉唑肠溶片10 mg，1次 /d抑酸，甘草酸铋散1.0 g，3次/d保护胃黏膜。1周后医师查房时，患者仍诉腹痛症状明显。药师询问患者服药时间后，找到了治疗效果不佳的原因:质子泵抑制剂和铋剂至少需要间隔2 h以上服用。因为质子泵抑制剂能阻断胃壁细胞微泌管膜上的质子泵，使氢离子排出受阻，口服后能迅速提高胃内pH，铋剂则需在胃酸作用下，以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用。两者同时口服，铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效功能。

7)注意知识更新

患者，男，57岁，因发现肝硬化6年，腹胀2周入院，既往有乙肝病史13年。入院后经体格检查及B超检查确诊为腹腔积液，肝功能检查示白蛋白仅20 g/L，医师予静脉补充白蛋白。患者于入院后第4天出现胡言乱语、烦躁，经头颅MRI检查排除脑血管意外后，考虑为肝性脑病。医师犹豫继续使用白蛋白是否会加重肝性脑病。药师认为，限制蛋白质食入与肝功能衰竭合并水肿时应用白蛋白并不矛盾。蛋白质饮食直接通过肠管吸收和氨基酸脱氨基作用，可产生大量的氨，且食物在小肠内停留时间一般为3～8 h，即蛋白质饮食后最长8 h内就可吸收完毕，造成血氨升高。静脉输入白蛋白则不一样，不会因为肠管细菌作用产生氨，同时没有了消化道内蛋白酶的消化作用，白蛋白经静脉输入后其半衰期长达14～21 d，不会在短时间内引起血氨迅速升高[8]。且国内外指南均指出肝功能衰竭时可以使用白蛋白输入，肝性脑病并非其使用禁忌[9-10]。医师听从药师建议，继续使用白蛋白，患者精神症状并未加重。

3 结语

医药发展史证明，医与药任何一方都不能偏废，当今药学界的知识爆炸动摇了医与药的平衡关系，而临床药学却搭起了鹊桥，成了医药重新联姻的纽带。临床药师责任重大，开展临床药学工作就是确保患者用药安全有效，提高医疗水平，使医院药学与临床密切结合，达到合理用药的目的。

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