老年性垂体腺瘤幕上开颅术后呼吸衰竭的临床分析

李 强,佟 倩,张显峰*,许海洋

(吉林大学第一医院神经外科,吉林长春130021)

垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤,发病率约占颅内肿瘤的10%。根据其生物学行为将垂体腺瘤分为非侵袭性与侵袭性垂体腺瘤。传统垂体腺瘤的手术入路为经鼻蝶入路与经幕上开颅翼点或额下入路。呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍,引起动脉血氧分压(PaO2)降低,伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。我科自2000年6月-2009年10月中,所行的经幕上开颅翼点入路垂体腺瘤切除术的病例中,8例术后出现呼吸循环衰竭,现结合文献就其发生原因,抢救及后续治疗措施与愈后讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例患者中因肿瘤较大并侵犯双侧海绵窦,并突入鞍上呈哑铃状,故均取幕上开颅。其中男性6例,女性2例;年龄 55-75岁,平均65岁;病史1天-5年。平均1年。6例患者均有时间长短不一的吸烟史,时间为25-50年,平均 37.5年。手术时间4-6小时,平均5小时。

1.2 临床表现

突发头痛、头晕恶心呕吐5例,双眼视物下降8例;性功能减退4例,多饮多尿8例;月经不调 4例,肢端肥大2例,高血压2例,糖尿病4例;支气管炎6例;肺气肿2例,术后皆出现尿崩、离子紊乱;6例出现颅内感染,5例出现肺部感染,肺水肿4例。8例皆出现血氧饱和度降低达85%以下。

1.3 影像学检查

所有病例术前均进行了胸透或胸片及垂体MRI平扫+增强检查,胸透、胸片示肺纹理增强。从MRI冠状位上见肿瘤突入鞍上,把一侧或双侧视交叉顶起,呈哑铃状,肿瘤向一侧或双侧侵蚀鞍旁骨质,甚至海绵窦,包绕一侧或两侧视神经或颈内动脉。T1、T2像示肿瘤为等信号,增强扫描见肿瘤低信号,正常垂体为高信号。其中有抢救成功的病例中有3例查肺部CTA显示存在肺栓塞。

1.4 手术方法

此8例手术皆常规采用经右侧翼点入路。常规开颅后,弧形剪开硬膜,显微镜下依次解剖外侧裂池,颈动脉池,视交叉池等,充分释放脑脊液,使脑压降低。以脑压板逐步牵开额叶、颞叶,动作轻柔,以避免过度牵拉造成的脑水肿,仔细分离暴露肿瘤周边各结构,尽量保留功能神经,避免损伤血管,同时避免损伤丘脑下部。将肿瘤尽量全切。

1.5 治疗措施

术后患者皆不同程度出现尿崩、离子紊乱及颅内感染等症状,甚至出现呼吸困难。针对尿崩及离子紊乱,密切注意患者病情变化,严格记录尿量及液体输入量,尿量达300 ml/小时时给予垂体后叶素对症治疗。针对颅内感染,给予头孢三代抗生素静脉输入。同时给予腰穿处置,必要时给予鞘内注射20 ml(万古霉素(稳可信)+0.9%氯化钠注射液500 ml的混合溶液)。针对突发的呼吸困难,迅速给予吸痰、吸氧,必要时气管切开及呼吸机辅助呼吸。针对肺内感染,给予查胸片、痰培养及药敏定性试验检查,并及时请呼吸内科会诊后根据会诊结果对症处置。

1.6 结果

此8例患者中,6例行气管切开并行呼吸机辅助呼吸,5例继发肺炎,4例肺水肿,其中死亡4例,治愈4例,随访6个月,效果良好。

2 讨论

垂体腺瘤[2]是一种良性的颅内内分泌肿瘤,其发病率仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤,约占颅内肿瘤的10%。传统垂体腺瘤的手术入路为经鼻蝶入路与经幕上开颅翼点,颞下或额下入路。经颅手术指征为[2]:①肿瘤向鞍上生长呈哑铃状;②肿瘤长入第三脑室,伴有脑积水及颅内压增高;③肿瘤向鞍外生长至颅前、中或后颅窝;④有鼻或副鼻窦炎症及蝶窦气化不良且无微型电钻设备,不适合经蝶窦手术者;⑤肿瘤出血伴颅内血肿或蛛网膜下腔出血者。经颅手术的死亡率在2%-5%,术后并发症可有下丘脑损伤、垂体危象、癫痫、尿崩及电解质紊乱、高渗性非酮症糖尿病昏迷、精神症状、脑脊液漏等。GH腺瘤术后可并发糖尿病昏迷、急性心力衰竭、甲状腺危象及卒中等。手术死亡率除因并发症外,尚与肿瘤体积大小及生长方向有关,肿瘤向鞍外生长范围广泛者(尤其向第三脑室底部者)死亡率高。

本组病例均经幕上开颅翼点入路肿瘤切除术,术中对视神经、视交叉及颈内动脉暴露清晰,对垂体供血动脉予以最大限度保护,特别是对丘脑下部操作轻柔,术中尽量全切肿瘤。术后当天及第一天病人皆神清语明,呼吸良好,血氧饱和度达98%左右,但皆出现不同程度的尿崩。但从术后第2天至第5天,患者突发意识不清,呼吸深快,深大呼吸,听诊满肺湿音。迅速给予吸痰及吸氧等抢救措施,4例吸出痰为粉红色泡沫痰,在抢救过程中,6例患者突发呼吸暂停,迅速给予气管插管及呼吸机辅助呼吸,随后行气管切开,其中有2例因抢救无效,呼吸心跳骤停死亡,2例在随后多日的呼吸机辅助呼吸治疗中因自主呼吸未恢复,家属因经济原因放弃治疗,2例在呼吸机辅助呼吸治疗15日后自主呼吸恢复,复查肺部CT示存在肺栓塞。剩余5例在及时吸痰及吸氧后,呼吸恢复正常。针对以上出现的突发呼吸衰竭,我们考虑可能存在以下几方面的原因:①术中牵拉损伤,由于肿瘤较大,且突入鞍上甚至压迫第三脑室,切除肿瘤时对垂体柄及供血动脉,丘脑下部牵拉刺激[4],导致抗利尿激素分泌异常而出现尿崩,同时因术后患者体温过高,特别是颅内感染致体温升高,导致体内液体丢失过多,故导致血液粘稠度增加及气管内痰无法咳出,进而导致肺栓塞及呼吸衰竭。②患者平常生活中存在长短不一的吸烟史,最短为25年,最长为 50年,平均 37.5年,平均 10支/日。术前查胸片示存在不同程度的慢性支气管炎,颅脑手术对全身各脏器器官都有不同程度的打击,特别是心脏与肺功能。在存在气管炎的前提下,患者不同程度出现痰多,且患者卧床咳痰困难,进而出现呼吸困难。③腺垂体功能减退导致患者的机体免疫力、防御以及监护功能较差,容易患感染性疾病,如果得不到有效的控制易进展为感染性休克且往往合并垂体危象[4]。合并多脏器功能障碍综合征。④肿瘤对丘脑下部骚扰,术中切除肿瘤时骚扰丘脑下部,导致血栓栓塞[3]。调查的抢救成功的4例患者中有3例查肺部CTA证实存在肺栓塞。其原因[3]在于:正常的受丘脑下部控制的凝集作用遭到扰乱;丘脑下部的刺激导致血液的高凝状态;丘脑下部一垂体的内分泌异常导致高凝状态;激素疗法增加了血栓栓塞的倾向;失水、肥胖及长期不活动可引起伴随而来的丘脑下部功能失调,进而导致发生血栓栓塞的倾向[5]。⑤术中骚扰或损伤丘脑下部,或脑水肿引起颅内压增高,导致下丘脑功能障碍,大量儿茶酚胺被释放入血,周围血管及肺血管痉挛,肺血流动力学紊乱,肺血容量骤增,从而导致急性肺水肿[2]。⑥患者在腺垂体功能减退的基础上,合并重度感染的打击,也可能存在垂体危象的可能,进而出现呼吸衰竭。

由此我们总结如下:①严格完善术前检查,对患者各脏器进行全面评估;②虽然有研究报道[3]:激素疗法增加了血栓栓塞的倾向。但术前行激素替代治疗,以调节患者体内激素水平,对防止术后激素水平过低导致的垂体危象有预防作用,且术后3天必要时行激素治疗,对丘脑下部损害症状可有一定帮助[4];③术中操作轻柔,尽量避免损伤垂体柄、下丘脑及周边血管神经等重要组织结构,对于与垂体柄及丘脑下部紧密粘连的肿瘤尽量不要勉强全切除[4];④术后补足液体生理需要量,密切注意患者尿量变化及电解质变化,及时对症处置;⑤对于痰分泌过多者,及时给予吸痰、化痰药及雾化吸入处置,如出现肺部感染,必须及时对症抗炎治疗,以防贻误治疗时机。

[1]宋振举.腺垂体功能减退症合并感染性休克多脏器功能障碍综合征1例[J].中国临床医学,2006,13(4):618.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005.384,620-650.

[3]Brisman R,Mendell J:Thromboembolism and brain tumors[J].J Neurosurg,1973,38:337.

[4]罗世祺,马振宇,中华神经外科杂志,颅内肿瘤术后死亡原因分析(附161例报告)[J].中华神经外科杂志,1993,9(2):86.

[5]韩恩善,催全才.肺栓塞患者尸检临床及病理分析[J].宁夏医学院院报,2008,30(1):66.