慢性硬膜下血肿术后谵妄原因分析及处理对策

柳再明 甄 明 杨大明 寇 林 杨 凯 吴安文

湖北监利县人民医院 监利 433300

谵妄是一种急性脑病综合征,表现为意识和定向力障碍,其知觉、智力、情感紊乱,产生大量幻觉和错觉,出现精神运动性兴奋躁动不安[1]。随着社会老龄化,老年人手术几率上升,而术后谵妄的发生大大增加压疮、肺部感染、跌伤和静脉血栓的发病率,对患者术后康复造成影响。我科自2004-01～2009-01共发生慢性硬膜下血肿术后谵妄12例。本文分析其发病因素、临床特点,并探讨处理对策。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组12例,男10例,女2例,年龄70～101岁,平均78岁。既往病史中,高血压6例,糖尿病2例,冠心病1例,脑梗死3例,慢性支气管炎8例,心律失常5例。本组病例无老年性痴呆和精神障碍病史,无术前谵妄发作史。

1.2 临床表现 术后当天发生3例,术后1～7d发生9例,首发均在晚间,白天减轻或正常,持续1～4d。表现为突然起病、意识模糊、思维混乱、失去自知力、言语错乱、答非所问,对人、事出现认识障碍,伴不同程度的幻觉甚至躁狂、自残等。谵妄状态呈阵发性,白天减轻,夜间加重。

1.3 治疗及转归 12例患者在局麻下做单侧或双侧硬脑膜下血肿钻孔引流术。术后出现精神障碍,其中情感障碍如情绪高涨、欣快、语音高昂、昼夜不眠及谵妄状态[2]。对这些有精神障碍的患者,早期给予苯巴比妥类或苯二氮卓艹类药物如苯巴比妥钠、安定或硝基安定,抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇等,极少数患者因病情复杂,治疗困难,需要在精神专科医生的指导下使用药物。同时对患者亲属进行健康教育,让其了解有关症状的基本知识,增加对患者的理解和心理安慰[3]。11例患者经过药物治疗后均有明显好转,1例患者因肺部感染出现多器官衰竭死亡。

2 讨论

2.1 老年人术后精神障碍的发病原因分析 围手术期相关因素:(1)术前害怕、心情紧张:患者术前普遍存在紧张心理,惧怕手术失败,担心瘫痪或死亡,因此患者术前已处于心理应激状态。(2)术中创伤和出血:由于手术创伤导致患者的生理内环境被破坏,术后机体处于应激状态。另外引流中还有体液丢失,而老年患者由于自我调节功能减退,不能及时调节内环境的稳定,可出现异常应激反应,导致术后谵妄。(3)术后限制体位:手术当日患者需平卧位以及术后各种监测仪器、各种引流管等影响,加上术后伤口局部软组织紧张、痉挛等均使患者感到不适,患者晚间容易产生幻觉,导致谵妄发生。(4)术后疼痛:疼痛是对身体具有伤害性刺激的反应,疼痛持续可起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应,引起生理功能紊乱。(5)术后缺氧:术后低氧血症、组织器官缺氧,造成各组织器官代偿功能低下,缺氧时中枢神经递质释放亦减少,导致脑功能受损。(6)术后睡眠状态:术后神经功能障碍,特别是谵妄的发生率与睡眠功能紊乱相关。老年人对住院后的生活环境改变一时难以适应,再加上术后的各项治疗、病房噪声、灯光等影响均为引起谵妄的诱因。另外术后疼痛直接影响睡眠时间和质量。生理因素:(1)年龄因素:老年人各项生理功能尤其大脑功能的退化及代偿功能降低可能是一个重要原因。术后脑内生化代谢、生理功能的严重紊乱是精神错乱的基础。(2)基础疾病:患者存在的基础疾病如糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死与术后精神障碍有关。神经递质-受体-生物学效应学说:血肿腔钻孔引流后颅内压明显下降,脑组织移位,原有的压力平衡被打断,出现多巴胺、5-HT功能活动的改变。

2.2 处理对策 加强围手术期治疗:(1)术前提高心理、生理应激耐受力:让他们了解与手术有关的知识,从而提高患者对手术打击的心理应激耐受力;要加强医护配合,认真做好术前检查,全面了解各器官功能,营养、免疫状况,根据身体状况补充营养及多种维生素,增强机体抵抗力。积极治疗合并疾病,严密监测各项指标,使之控制在最安全的范围,方可施行手术。(2)术后监测氧饱和度,纠正低氧血症:低氧血症与术后谵妄有显著相关性,并且是术后早期大脑功能失调的一种促发因子,给氧后症状即可有所改变。(3)术后观察水电解质及酸碱平衡:术后应密切观察切口渗血情况,引流液的量、性状及性质,及时正确补充血容量,有计划地安排输液顺序。关注实验室检查结果,防止电解质紊乱。(4)镇静药使用:本组10例患者均使用了镇静剂,其中2例患者发生谵妄后立即给予地西泮10 mg症状逐渐缓解,6例患者发病突然,躁狂不安,数人无法控制其活动,立即给予复方氯丙嗪2m l肌内注射,清醒后症状逐渐缓解。使用镇静剂过程中严密监测呼吸、血压等生命体征,以及药物不良反应。白天尽量不使用镇静剂,夜间适当使用,让患者得到较好的休息。(5)疼痛处理:老年患者由于痛阈降低,故对疼痛的处理应注重。同时重视非药性镇痛的作用,如采用安慰性语言、更换体位等。(6)防治并发症:老年患者或多或少有基础疾病,术后要特别防治肺部感染,胃出血等常见并发症。

2.3 心理治疗 要求护士态度和蔼,关心和爱护老年患者,因人而异采取不同的心理护理措施,使老年人感到亲切。根据病情安排其亲人探视和陪伴;术前介绍监护室环境;进行各种治疗、操作应尽可能向患者解释,以求得配合,减轻患者紧张情绪。

2.4 环境准备 术后应建立安静舒适的病房环境,积极与家属沟通取得配合,限制探视人员,合理安排护理操作,尽量集中进行,最大限度保证患者的休息时间。

老年患者术后谵妄是多种原因引起的急性脑病综合征,其病因或诱因常为多种因素。本组出现谵妄的12例患者使用地西泮10mg肌内注射,多数患者可起到镇静作用,仅有6例特别躁狂,使用冬眠药物维持镇静,24h后症状逐渐缓解。对于谵妄的处理应预防为主,故围手术期处理尤为重要,加强病情观察、环境准备、生活护理等可有效防止谵妄后并发症的发生。生物学因素和心理社会因素在精神障碍发生发展过程中均起着重要作用,因此对术后出现的精神障碍,可根据情况在早期及时采用抗精神病药物治疗、支持性心理治疗、行为或认知-行为治疗,并配合适当的综合性治疗。

[1] 陈文彬,潘祥林主编.诊断学[M].第6版,2004:72.

[2] 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].第2版.上海:第二军医大学出版社,2004:123-126.

[3] 郝伟.精神病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2004: 1-62.