28例特重型颅脑损伤的治疗体会

张景洲

河南信阳市第四人民医院神经外科 信阳 464000

我科近2年来收治GCS＜5分特重型颅脑损伤病人28例,现将治疗情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病人28例,男21例,女7例。年龄12～70岁,平均41岁。其中车祸伤15例,高处坠落伤7例,重物击伤4例,其他2例,双侧瞳孔散大16例,单侧瞳孔散大12例。

1.2 影像资料 本组28例均行头脑CT扫描。其中,脑挫裂伤20例,硬膜下血肿 10例,脑内血肿5例,硬膜外血肿7例,多发血肿11例,颅骨骨折18例,脑干损伤4例。

1.3 治疗情况 对双侧瞳孔散大者,立即给予20%甘露醇250 mL快速静滴,地塞米松10 mg及呋塞米20 mg静推,以期快速降低颅内压。对呼吸停止、心跳存在者,立即实行气管插管,予以有效复苏和生命支持。所有病例均行紧急开颅,去骨瓣减压术,分别采用颅内血肿清除,挫伤坏死脑组织清除术。术中脑膨出12例,予以部分脑组织切除内减压。术后常规给予重症监护、脱水,应用激素、营养脑细胞、预防感染、改善脑循环等治疗。其中15例应用亚冬眠、冰毯治疗,20例行气管切开术,所有患者均行腰穿放出血性脑脊液及蛛网膜下腔注氧治疗。

2 结果

存活17例,其中基本正常5例,轻残8例,重残 3例,植物生存1例,死亡11例。

3 讨论

GCS＜5分特重颅脑损伤在90年代以前病死率很高,近年来随着治疗手段和方法的不断完善,生存率已大为提高,如何提高这种伤者的疗效,我们在常规治疗的同时,重点改进并加强了以下几个方面的治疗措施。

3.1 早期诊断,及时手术 患者送到医院后,要及时行头颅CT检查,并即刻行手术治疗,手术时间越早越好,生存率就越高,生存质量就越好[1]。手术通常采用大骨瓣减压,有利于显露,彻底清除血肿及坏死脑组织。本组6例病人由急诊科直接送入手术室开颅抢救成功。回顾性分析表明,关键在于为患者争取到了宝贵的救命时间。因此,我们医院设立了专门的抢救小组,配备颅脑损伤急救的设备,并对此类病人开辟绿色通道,最大限度地争取抢救时间。

3.2 气管切开 对预计昏迷时间较长,颅底骨脑脊液漏较严重者以及术后颅内压仍较高者均早期行气管切开[2]。本组20例入院后均及时行气管切开,吸氧,或用呼吸机辅助呼吸,维持血养饱和度95%以上,但这类病人气管切开时间长,由于下呼吸道直接暴露于外界,易引起肺部感染,这是重型颅脑损伤患者常见死亡原因之一。一些药品行气管内给药,经肺很快被吸收,气管内用抗生素可以预防肺炎的发生,对肺炎的治疗亦有明显的疗效。

3.3 蛛网膜下腔注氧 术后换药拔除颅内引流管后,第2天即开始行腰椎管穿刺,放出血性脑脊液,同时注入氧气10～20 mL,使沉积颅底和蛛网膜下腔的红细胞冲洗净和冲破粘连。由于脑脊液放出及溢出,注氧后的内“占位”并未增加,颅内压不会升高。由于颅内氧气压增加,可改善脑代谢,减轻脑水肿,改善脑微循环,从而使脑功能得以恢复。

3.4 早期肠道内营养支持 此可预防肠道黏膜的萎缩,促进其功能的恢复,防止肠道细菌易位,减少感染率。但重型颅脑损伤病人早期胃排空延迟,使患者不能很好地耐受肠内营养,鼻饲管如能通过幽门进入空肠,则可明显减少返流等不良反应。我们根据病人情况,从术后3 d开始少量多次鼻饲各种营养汤及清水。

3.5 重视并发症的处理 正确处理并发症也是治疗成功的关键所在,颅脑损伤的患者血糖普遍升高,伤情越重,血糖升高越预明显,病人的致残率和病死率就越高,因此伤后早期要连续监测血糖。并尽量不选用引起高血压、高血糖的药物和液体,常规使用胰岛素,可改善此类病人的预后[3]。

由于颅脑损伤易并发上消化道应激性溃疡及出血,我们在处理此类病人时常规使用泮托拉唑或奥美拉唑静滴,一旦出现上消化道出血,我们首选洛赛克治疗。

[1]薛怀安,段国升,张纪,等.特重型颅脑损伤急诊室开颅减压37例报告[J].中华创伤杂志,1994,10(2):81-82.

[2]郑则,马军,唐国庆,等.重型颅脑损伤256例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(6):92.

[3]John A,Pietropaoli MD,Frederick B.The deleterious effects of intraoperative hy potension on outcome in patients with severe head injuries[J].J Trauma,1992,33:403-409.