巨大胸骨后甲状腺肿的临床特点分析

杨 斌,辛 华,韩春山*,曲俊海

(1.吉林大学中日联谊医院胸外科,吉林长春 130021;2.洮南市医院 外三科）

胸骨后甲状腺肿是前上纵隔常见病变,但巨大胸骨后甲状腺肿临床上较为少见,因其与纵隔内脏器关系密切,解剖关系复杂,使得手术危险性及难度较大,术前诊断与一般胸骨后甲状腺肿亦有所区别[1]。2004-2009年我们收治了9例巨大胸骨后甲状腺肿(瘤体直径均≥10 cm）患者。现对其临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 临床资料

2004-2009年间,我们成功手术切除了巨大胸骨后甲状腺肿9例。其中男5例,女4例,年龄31-65岁,平均年龄49.7岁,50岁以上6例,占67.7%。全部病例均有不同程度的自觉症状,以胸闷不适、呼吸困难、胸痛、咳嗽常见,其中1例患者因胸闷、心悸以心脏病入院,后转入我科手术治疗。术前均行颈胸部CT、彩超和甲状腺核素显像等辅助检查确诊,全部病例均出现不同程度的气管移位,其中有2例可见气管管腔狭窄。

行双腔气管插管静脉复合麻醉,其中6例取颈部低位领状切口,2例取颈部低位领状加胸骨半劈开切口,1例取右胸加颈部切口。本组病例均完整切除瘤体,瘤体直径均≥10 cm,最大者为15 cm×15 cm×12 cm。2例气管管腔变窄、怀疑存在气管软化的患者术后拔管前即行预防性气管切开,呼吸机辅助呼吸1-3日,带管时间5-7日。术后1例患者出现声音嘶哑。术后病理均证实为结节性甲状腺肿。9例患者随访至今,均未见复发。

2 讨论

巨大胸骨后甲状腺肿多数位于前上纵隔,极少数发生于后纵隔,病史较长,生长相对缓慢,主要为肿瘤压迫周围器官,出现胸闷不适、呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状。通过仔细询问病史,体格检查,行颈胸部CT、彩超和甲状腺核素显像等辅助检查,容易明确诊断。但需要注意到由于患者年龄均偏大,可合并有心血管疾病的早期表现,易误诊为心血管疾病,本组即有1例患者误诊为心脏病,内科药物治疗效果不佳,后行胸部CT检查才明确诊断。

95%的胸骨后甲状腺肿是因为甲状腺肿大或肿瘤发生时,由于甲状腺自身的重力作用和胸腔的负压吸引,逐渐坠入胸腔内,多呈膨胀性生长,有完整包膜,血供来自甲状腺上、下动脉;另有少数胸骨后甲状腺肿来源于胸腔内异位甲状腺或迷走甲状腺,与颈部甲状腺无关,其血供来源于胸内血管,这些解剖特点直接导致了手术切除径路的不同[2-4],即绝大多数来源于颈部甲状腺的病例可经过颈部低位领状切口切除;而少数胸内生长的甲状腺肿因其有胸内血管滋养,需经胸骨正中切口切除。

巨大胸骨后甲状腺肿(直径均≥10 cm）因瘤体巨大、生长时间较长,可能与纵隔的大血管存在粘连,或造成颈总动脉、颈内动脉的移位,术中应避免血管损伤。我们体会术前最好行增强CT或MRI检查,可清楚地了解胸骨后甲状腺肿与纵隔大血管关系,对肿瘤的准确定位及指导手术径路具有重要意义,如果提示胸骨后肿物边界不清,或与纵隔的大血管有粘连者,应加作胸骨正中劈开切口,充分暴露,在直视下行肿物切除。本组有2例在颈部低领切口基础上行胸骨半劈开,保证了手术的安全性。

巨大胸骨后甲状腺肿切除后需特殊注意的是气管软化问题。气管长期受到瘤体压迫,可能会出现狭窄或软化,瘤体切除后气管失去支撑,易出现管壁塌陷,严重者可引起窒息。巨大胸骨后甲状腺肿切除后是否常规气管切开,尚有不同看法[5],我们建议应放宽气管切开的适应症,特别对术前已存在或怀疑气管软化、狭窄者应积极行预防性气管切开,加以呼吸机辅助呼吸,以保证患者术后安全。

目前国内外对巨大胸骨后甲状腺肿的定义尚无统一标准[6],为考虑临床标准掌握的统一性,我们以肿瘤直径在10 cm以上的病例为讨论对象,对巨大胸骨后甲状腺肿的诊疗特点进行分析,希望为今后的临床工作提供借鉴。

[1]Flati G,De Giacomo T,Porowska B,et al.Surgical management of substernal goitres.When is sternotomy inevitable?[J].Clin Ter,2005,156(5）:191.

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