下肢深静脉血栓形成相关问题的探讨

2010-02-09侯玉芬郝清智

中国中西医结合外科杂志 2010年2期

侯玉芬，郝清智

下肢深静脉血栓形成相关问题的探讨

侯玉芬，郝清智

下肢深静脉血栓形成；治疗方法；中西医结合

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是临床常见病,不仅发病率高，而且其并发症与后遗症还严重影响患者的生存质量及劳动能力，甚至可威胁患者的生命。近几年随着我国本病发病率的不断升高、医疗知识的深入普及、医学影像技术的发展和高精密无创仪器的诞生，国内同仁对此病的认识渐趋深刻,治疗也有了长足的进步和相对的统一。但是在诸多方面还存在一定的分歧，下面就将近年来DVT治疗的进展和相关问题进行探讨。

1 溶栓治疗

由于溶栓治疗能够快速溶解血栓，更有效地纠正血液动力学改变，故认为溶栓治疗是治疗该病的一种理想的治疗选择。溶栓不但理论可行,而且临床治疗效果确切。目前在溶栓药物、用量及途径等许多细节问题上仍有争议。国内学者多采用尿激酶为溶栓药物，用药途径有经导管直接给药和经外周静脉全身给药、局部给药等途径。

1.1 外周静脉全身给药经外周静脉全身给药是美国食品药品管理局批准的唯一溶栓方案，目前国内多数采用此法。张瑞霞等[1]将72例患者随机分成两组：A组40例,按常规输液途径应用尿激酶溶栓；B组32例,从患肢足背静脉输入,并在踝上10 cm扎止血带。结果两组超声检查总有效率分别为97.5%和100.0%,统计学结果无显著性差异。认为常规途径应用尿激酶溶栓安全、方便、有效。孙庆峰等[2]回顾性分析收治的585例患者的溶栓方法和并发症的预防,所有患者均应用尿激酶溶栓及抗凝治疗。结果临床治愈318例,好转267例，表明溶栓治疗，疗效肯定，费用较低。

1.2 患肢局部给药经患肢局部给药是经患肢远端浅静脉给药，辅以近端浅静脉局部压迫,迫使溶栓药物通过交通支进入深静脉,直接作用于血栓表面及其远端淤血部位,缩短了溶栓药物到达作用部位的时间,大大提高了病灶部位的药物浓度,有效溶解已形成的血栓，并降低了全身出血并发症的发生率。故有人认为,近距离局部给药比全身给药更迅速、有效、安全。王砚彬等[3]将144例患者随机分为两组，其中110例通过患肢局部及全身静脉滴注尿激酶给药，另34例采用上肢浅静脉给药的方法，两组均配合抗凝、祛聚等辅助治疗。结果局部溶栓加全身溶栓组效果明显，优于单纯全身用药组。张晓萍[4]观察患者足背静脉局部溶栓治疗DVT的疗效，对165例DVT病人采用小剂量尿激酶反复局部溶栓治疗,治愈好转率97%，认为小剂量尿激酶反复局部溶栓治疗DVT安全、有效。曾昕明等[5]将32例患者采用经足背静脉加压溶栓(治疗组)，与同期30例患者(对照组)行上肢静脉溶栓患者比较，两组均使用相同剂量的尿激酶，发现治疗组总有效率为90.6%，对照组为60.0%，彩超显示治疗组完全通畅率为59.4%，对照组为30.0%，均有显著差异。提示经足背静脉溶栓治疗DVT安全、有效、价廉，更适于推广、操作。赵永进[6]将确诊为DVT的50例患者随机分为4组，患肢远端浅静脉输注组14例，患肢足背动脉输注组12例，患肢股动脉输注组12例，上肢静脉输注组12例，溶栓治疗7～10 d后，抗凝治疗维持，观察溶栓治疗效果。结果4组治愈好转率分别为85.7%、83.3%、83.3%和66.7%，认为经患肢远端浅静脉输注尿激酶溶栓是治疗DVT的理想给药途径。伊秀英等[7]探讨三种方法给药治疗急性DVT的效果研究，90例急性DVT患者随机分为三组,分别采用三种方法静脉给药，第一组患肢远端静脉给药,不扎止血带；第二组患肢远端静脉给药，并在近心端扎止血带阻断血液从浅静脉回流；第三组患肢除外的周围静脉给药。结果表明三组治疗效果存在组间差异,第二组效果优于其他两组。

1.3 导管接触性溶栓治疗导管接触性溶栓是近十几年内出现的介入性溶栓方法，其原理是通过溶栓导管，把高浓度的溶栓药物直接投放到静脉血栓形成的部位，并使药物与血栓充分接触，以取得最大的溶栓效果。由于系统溶栓时静脉血栓中血流灌注量较低，仅有一小部分药物和血栓接触,若要完全溶解血栓，就只能提高剂量和作用时间，这将导致出血风险的上升。所以与系统溶栓治疗相比，导管接触性溶栓一方面可减少药物的灌注时间,达到降低出现全身纤溶状态、减少出血等并发症的目的；另一方面可以提高药物的溶栓效率,快速开放受阻的静脉，从而避免静脉性肢体坏疽等严重的临床并发症。正因为具备上述系统溶栓所没有的优势,近些年来导管接触性溶栓得到了迅速发展。余超等[8]通过建立兔DVT模型，研究不同途径溶栓治疗兔DVT的疗效方法。将36只新西兰兔DVT模型，平均随机分为3组，A组经患侧腘静脉置管抗凝溶栓；B组经患侧股动脉置管抗凝溶栓；C组经外周静脉系统抗凝溶栓。24 h血管造影显示，经腘静脉导管直接抗凝、溶栓对于DVT的近期治疗效果优于经外周静脉系统抗凝溶栓及经股动脉置管溶栓。黄晓钟等[9]将104例急性DVT患者行尿激酶导管溶栓术，治疗半年后随访。结果92例治疗后静脉造影复查显示,静脉通畅率52.4%±16.4%，静脉通畅率为63.7%±17.3%，深静脉瓣膜保存率达83.7%，认为导管直接溶栓是一种疗效良好而且安全的治疗方法。董富山等[10]对27例急性DVT腔内置管溶栓治疗，结果：27例患者中12例阻塞血管完全开通，15例部分开通,全部有效，且无任何并发症发生，表明血管腔内置管溶栓疗效显著而且安全。

导管接触性溶栓治疗在提高短期内血栓清除率和静脉开放率方面的疗效已经被人们接受,对于急性髂股静脉血栓形成，可以作为首选方案，目前已经成DVT溶栓药物主要的应用途径之一。

1.4 动脉注射给药国内也有学者探讨经动脉注射尿激酶溶栓的疗效，动脉注射可以避免因手术或其他血管内介入法治疗引起静脉血管局部瘢痕处再次形成血栓的副作用。吕海权等[11]将48例DVT患者经股动脉注入尿激酶并配合抗凝治疗，取得满意疗效，认为动脉注射给药是一种安全可行、经济、疗效迅速的方法。于波等[12]观察动脉溶栓治疗DVT，80例患者股动脉穿刺成功，推注尿激酶30万，另外46例静脉注入。显示动脉溶栓组有效率87%，静脉溶栓组40%，存在明显差异。

总之，近年来国内学者正加深对溶栓药物应用途径的疗效观察，但尚存在分歧，未达成统一的意见，相信随着大样本、严要求的临床观察及基础理论研究，溶栓药物应用会更加合理、有效。

2 中西医结合治疗

从近年来的文献报道可以看出，中西医结合治疗依然是临床工作者关注的中心，中医药在肢体水肿的消除、血管再通、侧支循环建立、防止复发以及后遗症的改善等方面，具有明显的优势。治疗的多靶点作用，弥补了现代医学治疗方案中的缺陷，越来越多的医家将中西医结合作为治疗首选，这说明了中西医结合治疗疗效显著、方法可行、优缺互补，得到了大家的肯定。孙建行[13]应用低分子右旋糖酐加丹参注射液和蝮蛇抗栓酶，加自制中药溶栓液口服治疗60例，血液学指标及临床症状得到有效改善,说明中西医结合治疗具有良好的活血祛瘀、消栓通脉、利湿消肿、扶正祛邪之功效,是治疗创伤后DVT的良好方法。杜空等[14]选择DVT患者300例，采用脉痹饮为主溶栓疗法治疗，结果临床治愈191例，显效100例，无效9例，表明采用脉痹饮为主的中西医结合溶栓疗法有效使血管再通。孙莹等[15]采用中药以桃红四物汤为主加减的自拟方通脉方,结合西药治疗DVT病人176例，取得良好的临床疗效。黄学莲[16]用肠溶阿司匹林加用中药取代华法令治疗DVT患者90例，两组总有效率均＞80%，而且不良反应较少，且无需检测ATPP,可以在社区门诊进行治疗,大大降低了医疗费用。

3 预防

随着人们对DVT认识的不断深入和“未病先防,已病防变”这一理念的重视，众多学者不再仅致力于DVT的治疗研究，而是将疾病的预防作为重要的临床课题，相关的报道也频见报端，这是可喜的进步。周俊俊[17]选择剖宫产术后有DVT的高风险患者680例,随机分为治疗组和对照组。治疗组于剖宫产术后24 h脐周皮下注射低分子肝素钙，对照组不用。结果两组DVT发生率有显著性差异，低分子肝素钙能预防剖宫产术后DVT的形成。吴家利等[18]将50例人工全髋置换术或人工全膝关节置换术病例随机分成治疗组及对照组,分别予补阳还五汤及速碧林（低分子肝素钙）治疗,并观察相关凝血指标。结果表明，补阳还五汤具有明显的抗凝、溶栓功能,能通过改善血液流变性、降低血粘度达到防治人工关节置换术后DVT的形成的作用，而且比速碧林具有更好的安全性。莫建文等[19]通过150只SD大鼠实验应用基因芯片技术研究DVT形成过程中补体相关基因的表达变化规律,探讨其在创伤性DVT形成中的意义，认为在临床上如能早期干扰补体激活的途径，就有可能提前中止血栓形成，从而为临床防治DVT提供了一种新的思路。杨冰等[20]提出了静脉曲张术后DVT形成及预防策略，认为静脉曲张术后并发DVT概率远比预期高,且可进展为致命的肺栓塞或遗留慢性静脉功能不全,影响患者生活质量，及时给予全面有效的预防至关重要。而对于DVT并发症肺栓塞的预防，多数医家依然认为滤器的放置是有效的方法，叶国栋等[21]探讨腔静脉滤器植入术对预防DVT患者发生肺动脉栓塞的临床意义，回顾180例DVT患者,均接受腔静脉滤器植入术，结果均未出现致死性肺栓塞，腔静脉通畅率超过95%，表明腔静脉滤器目前是预防肺动脉栓塞的安全有效的方法。

4 研究热点

目前炎性因子与DVT病理生理的关系、中西医结合治疗疗效的循证医学研究、中医药与介入治疗的结合、手术治疗与药物治疗选择以及外科微创手术方式的探讨，都是该疾病研究的热点问题，多数学者已经深入研究，并取得一定的成果。张玥等[22]探讨促炎症细胞因子与DVT形成的关系，将48例患者根据病程分为急性进展期、血栓机化稳定期、慢性恢复期、再复发组,并设正常对照组，均采用放免法测定血清TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8的浓度。结果表明促炎症细胞因子参与了炎症反应及血栓形成，从而影响了的病理生理过程,并可能是血栓形成的危险因素。蔡林刚等[23]发现27例DVT患者在治疗期间血浆E-选择素水平明显下降，而临床未缓解者血浆E-选择素水平则呈上升表现，表明血浆E-选择素水平与DVT形成症状严重程度呈正相关性。鲁琳等[24]评价中医药对介入治疗急性DVT近期疗效的影响，132例急性DVT患者分两组，试验组采用介入综合治疗并中医辨证内外合治，对照组单纯介入综合治疗。结果介入术后6个月两组临床疗效比较差异有统计学意义，术后1年两组临床疗效比较差异有显著统计学意义，表明中医药治疗可提高介入术后的近期临床疗效，防止复发。陈翠菊等[25]对205例DVT患者采用超声消融打通静脉阻塞血管,配合导管取栓、球囊扩张成形术、植入支架等腔内综合治疗,证实静脉超声消融联合腔内治疗是治疗的一种安全、创伤小、并发症少和死亡率低的有效方法，认为随着医疗器械的日益先进,医疗技术水平的提高,微创外科手术治疗DVT将会有更广泛的发展前景。

从众多的文献报道可以看出，DVT作为常见病、多发病，

已经引起人们的高度重视。如何运用现代的新技术、新知识，预防疾病的发生，加强基础性研究，深入揭示本病的病理因素及发病机制，为治疗提供指导，将是今后的重大任务。如何建立一个标准的量效关系模式，合理应用药物治疗、加强中药药理基础研究，寻找更有效方药，将中西医有机地结合起来，并寻找循证医学证据，发挥各自的优势，将是今后研究的方向。

[1]张瑞霞．尿激酶不同途径应用对下肢深静脉血栓的疗效观察[J].中国现代医生，2008，46：（1）：89．

[2]孙庆峰，王桂梅，姜维良．急性下肢深静脉血栓形成的抗凝溶栓治疗[J]．哈尔滨医科大学学报，2007，41（6）：622．

[3]王砚彬，亢文．144例急性下肢深静脉血栓的溶栓治疗[J]．哈尔滨医药，2007，27（3）：9．

[4]张晓萍．局部溶栓治疗下肢深静脉血栓165例临床分析[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（9）：874．

[5]曾昕明，王鹏程，赵军．经足背静脉加压溶栓治疗下肢深静脉血栓形成[J]．当代医学，2008，13(147)：26．

[6]赵永进．不同途径输注尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成[J]．卫生职业教育，2005，5(12)：106．

[7]伊秀英，刘凤恩．三种方法给药治疗急性下肢深静脉血栓的效果研究[J]．赣南医学院学报，2008，28（3）：453．

[8]余超,吴性江,韩建明．不同途径抗凝溶栓治疗下肢深静脉血栓的实验研究[J]．医学研究生学报，2007，20（10）：1034．

[9]黄晓钟，梁卫，叶猛，等．导管直接溶栓治疗下肢深静脉血栓形成[J]．介入放射学杂志，2008，17（1）：11．

[10]董富山，曹会存，姜喜锋，等．腔内置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成[J]．医药论坛杂志，2008，29（8）：32．

[11]吕海权，陆敏．经患侧股动脉局部溶栓加抗凝治疗DVT的疗效观察[J]．实用诊断与治疗杂志，2008，22（2）：145．

[12]于波，闫明洲．动脉溶栓治疗下肢深静脉血栓疗效评价[J]．吉林医学，2005，6：372．