乳管镜治疗乳头溢液126例疗效分析

王敦英，周仕萍，闵美林，张卫东，唐张峰

超细纤维乳导管内窥镜(简称为乳管镜)最早应用于1988年，使直视乳头溢液病变成为可能，极大地提高了乳头溢液病因诊断的准确性。

现对我科2008年3月—2009年3月间应用乳管镜治疗乳头溢液126例现进行回顾性分析。

1 临床资料

126例患者均为女性，年龄24～80岁、中位年龄52岁，双侧溢液44例，单侧82例；其中血性溢液29例，乳汁样溢液23例，淡黄色溢液42例，水样溢液14例，混浊溢液18例，查脑垂体及泌乳素均正常范围。

2 方法

2.1 设备 乳管内窥镜系统为北京博莱德光电技术开发有限公司生产，主要由硬管内窥镜、CCD摄像氙气光源系统、彩色监视器、扩张管和计算机处理系统组成。内窥镜为FVY-780型φ 0.75mm，可进入人体部分长度80mm，目镜放大倍率80×，光学分辨率8 LP/mm。

2.2 检查方法 患者取平卧位，常规消毒。挤压溢液乳头，找到溢液孔，先在局麻下用5～8号眼科泪道探针由细至粗逐步扩张溢液的乳管，由于乳头基底部有一定的弯曲度，一手轻提乳头，另一手缓慢插入乳管镜。双手密切配合，可通过“提”、“推”等手法配合持镜手调整进镜角度，使镜管与乳管走向相同。助手用注射器通过专用连接管注入含有利多卡因的生理盐水以扩张乳管，并保持一定压力。待乳管充盈满意见到管腔后，再可慢慢地向深部继续插入，逐级观察乳管结构。一般可观察到3级以上分支。沿主乳管经乳窦角部进入Ⅰ级乳管，见到分叉开口，再进入Ⅱ级乳管，再进入Ⅲ、Ⅳ级乳管。在乳管分叉处，调整镜体深度及角度，直至看到清晰的乳管腔，选择异常开口，寻腔进镜。乳管镜检查过程中主要观察管壁是否毛糙，局部有无不规则隆起，管腔是否通畅，局部是否有狭窄或闭塞。发现异常的增生性病变的形状，包括病变的大小、形状、色彩、数量有无坏死和出血，肿块占整个管腔的比例等，不断调节乳头和乳管镜的位置，获得最佳图像。同时确认病变与乳管开口方向，距离乳头的距离、深度以及体表投影。发现病变时，改用φ 0.75mm乳管镜。如需定位，利用乳房皮肤透出的光线确定镜头与病变部位，在皮肤上做标记。检查完毕后，排除乳管内的生理盐水和空气，乳头外用金霉素软膏，24 h内禁止洗浴。

2.3 治疗方法 乳管镜下发现占位病变者，行包括病变导管在内的单纯乳管或乳腺区段切除术。标本送病理检查，若为恶性则行根治手术。在乳管镜检查中，除发现占位病变外，均按乳管炎或乳管扩张症进行治疗，给予生理盐水加庆大霉素或甲硝唑灌洗。

3 结果

3.1 镜下表现 一般分两种情况，一种是占位性病变:(1)导管内乳头状瘤及乳头状瘤病。乳管内乳头状瘤好发部位为主乳管和Ⅰ～Ⅱ级导管，可单发或呈单管多发及多管多发。镜下表现为导管内实质性结节，色黄，出血部位红色。病变的形状可分为半球形、乳头状和扁平的突起，其中半球型和乳头型在导管内乳头状瘤中最常见。(2)导管内癌。多在主乳管和Ⅰ～Ⅱ级乳管内，沿管腔内壁纵向伸展的灰白色或淡红色不规则隆起,瘤体扁平，呈半球形，表面不光滑，常较乳头状瘤大，直径大于2mm,基底部较宽，无蒂，瘤体表面、基底或其周围管壁有自发性出血或陈旧性凝血块，内镜下表现为导管内表面变白、有微小隆起,形成桥连结构，管壁僵硬弹性差，局部轮状皱襞消失，周围管壁可有凹凸不平，可有沿管腔内壁纵向生长的不规则隆起，质较脆易出血。。另一类为仅溢液病变:(1)乳腺导管扩张症。乳窦角部狭窄，弹性差，局部毛细血管丰富，易出血，管壁尚光滑，管腔扩张呈囊状，管腔内有黏附性较强的白色或灰白色絮状或网状物，可冲洗脱落流出。(2)乳管炎。乳窦部周边易出血，管壁粗糙，弹性差，部分有出血斑，局部毛细血管丰富，内有大量炎性降解产物，呈片状、絮状或团块状，局部有狭窄或闭塞，有时甚至失去正常结构。

3.2 治疗结果 本组64例均能观察到Ⅴ级乳管。诊断乳腺导管扩张症伴乳管炎78例，根据病情单次或重复多次应用庆大霉素或甲硝唑乳管灌洗治疗，随诊3个月，69例（88.5%）得到根治，9例（11.6%）明显好转。乳管镜诊断乳管内占位病变者48例，均行手术治疗，术后病理诊断符合率99.2%，其中镜下诊断导管内乳头状瘤33例，乳腺导管内癌15例。

4 讨论

新一代的光学纤维内镜(硬质或软质)采用了极好的纤维光学材料，内镜外径仅0.7～1.2mm。这种细微的纤维光学内镜可以把乳腺组织放大到正常的80倍，可精确的找到微小病变并且可逐渐地观察到末梢部位，它们也能得到乳腺导管系统放大的、清晰的图像。据文献报道,除因生理性、内分泌系统疾病及药物等原因外，约35%～48%乳头溢液的病因为乳管内乳头状瘤或乳头状瘤病[1]。10%～15%是由乳腺癌引起的，乳管上皮细胞的非典型增生和乳管内乳头状瘤病是较常见的癌前病变。因而明确乳头溢液的病因，无论是对乳腺癌的早期发现和及时治疗，还是对癌前病变进行化学干预，降低乳腺癌的发病率和死亡率都有极为重要的意义[2]。只要是育龄妇女、非哺乳期乳头异常溢液都应作为乳管镜检查的对象。

除脑垂体瘤及泌乳素异常引起乳头溢液外，还常见于乳腺导管内乳头状瘤、乳头状瘤病、乳腺癌、乳腺导管扩张症或囊性增生症等。导管内乳头状瘤位于邻近乳头的大导管内，呈血性或浆液血性溢液，一般单发。乳头状瘤病发生于中小导管，溢液性与导管乳头状瘤相似；囊性增生由导管囊肿形成，多为浆液性；乳腺导管扩张症多为清水样或混浊黏液样；乳腺癌多见血性液。李云英等[3]对1978—1996年间436例乳头溢血患者进行回顾性调查发现,其中T0癌83例,占同期治疗溢血总例数的19%，提示对乳头溢液特别是溢血应提高警惕。因此,及时正确的诊断及治疗病理性乳头溢液对早期发现、早期治疗乳腺癌具有重要意义。

乳管镜是经乳头溢液的乳孔插入乳管镜，通过光学系统采集导管内病变的图像，发现乳头溢液的病因，实现了乳头溢液患者导管内微小病变性质的内镜诊断方法。特别是对无占位乳头溢液患者的乳管内病变做出诊断，并可以在直视下对发生溢液的乳管进行观察、诊断、定位，区别良性病变、癌前病变及早期导管内癌，为早期发现乳腺癌提供了一条新的途径，为手术定位、活检以及手术方式的选择提供可靠的依据。我们对于患者中未能触及乳腺肿物的手术病例，采取了在乳管镜检查的同时进行乳腺导管内占位的体表光源定位，估计病灶距乳头距离及大致走向，减少了以往同类手术的盲目性，而且减少了可能的病灶漏切以及对病灶周围腺体的损伤，使病灶全部手术切除，并取得了满意手术效果。多种乳腺良恶性疾病均可表现为乳头溢液，其发生率为3%～8%，临床上常不能触及肿块。既往对乳头溢液的诊断多采用溢液涂片细胞学、乳管造影等间接手段进行检查，溢液图片检查对恶性疾病的诊断虽有特异性，但敏感性差。由于乳腺导管一般较细，乳管造影图像常不清晰，根据造影片来鉴别乳头溢液的良恶性较困难，因此目前临床上已较少采用[4]。我们通过乳管镜检查使过去难以诊断的乳腺导管扩张症和(或)合并乳管炎的患者得到及时诊治，经抗生素乳管灌洗治疗，乳头溢液明显减少，甚至消失，免去了不必要的手术治疗。

综上所述,乳管内镜对乳头溢液病因的诊断具有操作方便、直观、易学、创伤小等特点，为乳头溢液病因的临床诊断、治疗提供了安全、有效的手段，宜作为乳头溢液的首选检查。乳管内窥镜的发明和应用为早期精确定位乳管内病变提供了一个有效的技术和方法。在内窥镜应用前，对乳头溢液患者病变导管定位不够精确，手术时只能切除较大范围的乳腺导管，尽管如此，有时也难免遗漏多发性的病变导管。在乳管镜检查术毕，利用乳房皮肤透出的光线确定病变部位，在皮肤上做标记，或在乳管镜直视下向病变乳管内注入适量美蓝，使定位更为精确，缩小了手术切除范围，收到了良好的效果。乳管镜对乳管内病变检出及诊断符合率高，在乳头溢液的诊断上可作为首选方法，并能避免对乳管炎性疾病行手术治疗。

[1]黄秀莲,藏卫东.使用纤维乳管镜对136例乳头溢液病人进行诊断和治疗分析[J].现代肿瘤学,2007,15（3）:357.

[2]余之刚,张强,李亮，等.纤维乳管内视镜在乳头溢液性乳腺疾病诊断中的应用[J].东大学学报(医学版),2006,44（7）:754-756.

[3]李云英,只向成,于千，等.110例以乳头溢液为主诉的T0乳腺癌[J].中国肿瘤临床,2002,29（11）:806.

[4]马榕.乳管造影在乳头溢液疾病诊治中的作用[J].中国实用外科杂志,2005,25(2):75.