中西医结合治疗会阴部急性坏死性筋膜炎

左志贵，宋华羽，徐 昶，李 激，倪士昌，周振华，陈绍棋

中西医结合治疗会阴部急性坏死性筋膜炎

左志贵，宋华羽，徐 昶，李 激，倪士昌，周振华，陈绍棋

目的：探讨会阴部急性坏死性筋膜炎的病因病理、临床特点和中西医结合治疗的优势。方法：9例会阴部急性坏死性筋膜炎患者给予抗休克、抗感染、创面挂线引流、大剂量活血化瘀药物、控制血糖、中药换药及对症支持等中西医结合治疗。结果：9例患者均痊愈出院，创面愈合时间为23～72 d，平均45 d。会阴部无组织缺损，瘢痕少，会阴局部无功能障碍。结论：急性坏死性筋膜炎中西医结合治疗不仅可以挽救患者的生命，而且可以避免会阴部组织缺损，减少瘢痕形成,对于保全患者会阴部组织的完整性及患者的性功能具有重要意义。

会阴部；急性坏死性筋膜炎；中西医结合治疗

会阴部急性坏死性筋膜炎是一种混合细菌感染的极严重而罕见的感染性疾病，起病急，发展迅速，死亡率高。我们自2004年以来共收治9例，采用中西医结合治疗，保存了会阴部形态和良好的生理功能，现报告如下。

1 临床资料

本组9例,男8例，女1例；年龄34～76岁，平均（40.2±5.4）岁。发病史8～17 d，平均11 d。均合并糖尿病,均自肛周脓肿加重发展形成。开始阴囊红肿、瘙痒、疼痛,皮肤发黑,溃烂,有特殊的臭味。随即向阴茎、会阴、双侧腹股沟以及下腹部迅速扩散。病灶局限于肛周、阴囊、阴茎及会阴部5例,蔓延至会阴、大腿根部、双侧腹股沟以及下腹部4例。均伴发热寒战，体温达40℃,阴囊皮肤捻发音4例,血常规（13～41）×109/L。皮下筋膜组织广泛坏死，大量恶臭液体流出。细菌培养,大肠埃希菌和变形杆菌6例,溶血性链球菌5例,醋酸钙杆菌2例，化脓棒状杆菌2例，金黄色葡萄球菌2例。

2 治疗方法

病灶浅部采用多处小切口橡皮筋挂线引流，深部置引流管、冲洗管对冲引流。全身情况差的患者早期作局部切开减张，同时用灭滴灵冲洗，保持引流通畅，加强去腐生肌中药换药。如感染扩散至下腹壁，加行下腹多处小切口,切口间挂线引流,必要时行二期缝合及多次整形手术。同时应用强大的抗生素、大剂量活血化瘀中药及支持治疗等。患者入院后即联合给予足量抗需氧菌和抗厌氧菌药物，应用三代头孢加氨基糖甙类抗生素和甲硝唑，并及时根据脓液细菌培养和药敏结果进行调整。控制血糖、血压，需充分补液、纠正水电解质紊乱、纠正酸中毒、纠正低血容量，加强全身支持疗法，小剂量多次输血、血浆及白蛋白。早期大剂量使用丹参注射液（日用量达30 mL）。

3 结果

全组9例均治愈。手术次数1～3次，平均1.5次，住院时间15～25 d，平均19 d，创面愈合时间23～72 d，平均45 d。全组均未遗留会阴肛门畸形、会阴皮肤缺损、性功能障碍等严重并发症。

4 讨论

急性坏死性筋膜炎是一种以会阴部为主的严重的急性感染性疾病。Fournier于1883年首先描述了阴茎、阴囊及会阴部坏死性炎症的一种特发性疾病，所以又称为Fournier综合征。现在认为这种感染是坏死性筋膜炎综合征的一种，发生于阴茎、阴囊及会阴部，称为急性坏死性筋膜炎或阴囊坏疽。主要累及皮肤组织、浅深筋膜，病变范围常波及到会阴、肛周、阴囊、腹股沟、臀部、腹部等。发病急骤，发展迅速，病死率达36%～45%[1]。

本病感染途径一方面为会阴部皮肤损伤及下尿道梗阻感染，另一方面为肛门直肠周围炎症脓肿感染扩散所致。对于感染菌，国内外报告的病例中，致病菌主要有溶血性链球菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌以及G－厌氧杆菌等，通常为G＋球菌和G－杆菌混合感染。病理改变为皮下软组织筋膜坏死，包括蜂窝组织炎、肌炎、筋膜炎，炎症引起血小板聚集，使皮下组织中血管内凝血发生血栓，从而局部微循环障碍形成，继而感染灶向深发展并迅速形成闭塞性动脉内膜炎，造成皮肤、皮下组织及血管坏死，局部缺血、水肿及混合性细菌感染加重致深部组织坏死，在局部坏死的基础上，大量细胞毒素、炎症介质释放和组织坏死吸收入血液循环，易引起毒血症、感染性休克、急性肾功能衰竭及全身多器官功能衰竭。微循环障碍是疾病发生发展的关键环节。同时，急性坏死性筋膜炎患者大多伴有糖尿病、艾滋病等基础疾病，使患者免疫力下降，感染易于扩散加重，增加治疗的难度。本组9例均为肛门直肠周围炎症脓肿感染扩散所致，均伴有糖尿病。

急性坏死性筋膜炎发病急，早期仅仅表现为肛周、外生殖器及会阴部的刺痛、搔痒、肿胀，开始多按照一般肛周脓肿或鞘膜积液及附睾感染处理，未认识到该疾病多重混合感染的特殊性，病情往往会迅速发展加重产生严重的并发症，处理不及危及患者生命。

本组有5例合并感染中毒性休克,表现为烦躁或无力倒地、心跳呼吸加快、脉压缩小、表情淡漠、皮肤苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压低于80/50 mmHg,尿少。给予抗休克体位,吸氧,保持呼吸道通畅，开放静脉双通道迅速扩容,纠正电解质紊乱。持续心电监护监测生命体征变化。多巴胺升压,输血或血浆，给强心药物和抗心律失常药。输入白蛋白纠正低蛋白血症。及时应用足量有效的抗生素,并注意观察药物反应。高热者给予物理或药物降温以缓解症状。监测每小时尿量,准确记录24 h出入量,根据血压尿量监测结果调整输液速度。经抗休克、抗感染治疗,休克得以纠正。

本组9例均合并糖尿病，有2例口服降糖药物，血糖控制不理想，另7例查体时发现。1例伴有糖尿病酮症酸中毒，给予大剂量盐水输入，开始24 h补液总量4 000 mL,在48 h内使血容量较正常(但心功能不全及老年患者液体量不能多),输入足量有效的抗菌药物抗感染。采用小剂量速效胰岛素治疗方案,随时监测血糖、尿糖、酮体及电解质,以便调整剂量。纠正低钾血症和酸碱失衡,防止pH值过低诱发心律失常,静脉滴注5%碳酸氢钠。经及时抢救，患者病情得到控制。

手术处理原发病灶是治疗急性坏死性筋膜炎的根本，一旦病情稳定则要给予积极手术治疗。我们采用创面多处小切口挂橡皮筋引流，既可以达到引流的作用，同时减少了组织损伤，为后期康复创造条件。挂线疗法作为中医外科的传统手术方法，发挥了作用，稳定了患者情绪。彻底清除坏死组织，手术创伤巨大，会阴部组织缺损严重，甚至睾丸切除。会给患者带来沉重生理心理负担。挂线疗法主要用于高位肛瘘的治疗，我们在临床上根据挂线疗法的作用机制应用于会阴部急性坏死性筋膜炎，达到微创的良好效果，符合现代外科的理念，是中医外科挂线疗法在现代外科的延伸与拓展。术后早期大剂量使用活血化瘀中药具有重要意义，可以使会阴部坏死组织早期脱落，使濒临坏死的组织得以恢复活力，明显减少组织坏死和功能障碍。我们大剂量使用丹参注射液，对于抢救患者的生命和功能的保全起到重要作用。丹参的有效成分为丹参酮I、IIA、IIB、异丹参酮I、IIA，具有良好的活血化瘀功效。而现代药理学研究表明[2]，其可以防止钙超载、清除氧自由基、抗炎、抗凝、抑制血小板黏附和聚集，能有效降低细胞聚集指数，调节血液粘稠度，改善血液流变性，增强毛细血管张力，减轻毛细血管损伤、扩张血管解除血管闭塞和痉挛，从而改善微循环，增加人体组织血液供应、提高人体对缺氧的耐受性。丹参注射液改善了微循环障碍这一疾病发生发展的关键环节。同时可以提高肠道粘膜的血灌注量，达到保护肠粘膜屏障结构和功能的作用，促进肠道功能早期恢复有利于全身功能的恢复[3]。还可以增强巨噬细胞功能的作用，快速清除坏死组织，促进组织再生，防止毒素的吸收，促进局部组织再生，改善全身肝、肺、肾、肠、胃的功能，防止多器官功能衰竭。另有研究表明，丹参素可以调节成纤维细胞的凋亡，从而对人瘢痕成纤维细胞的功能具有抑制作用，减少创面局部瘢痕的形成成纤维细胞。由此可见，丹参在急性坏死性筋膜炎早期抗休克抢救生命和疾病恢复阶段，都有巨大作用。术后我们基于中医学“腐脱肌生”和“煨脓长肉”创面修复理论，根据既往临床经验，将去腐生肌的中药应用于局部，坏死组织顺引流线不断脱落，新生肉芽不断生长。同时注意让患者早期下床活动，这是促进创面愈合和全身功能早期恢复的保证。通过中西医结合治疗，局部瘢痕少，功能保存完好，与文献记载的高死亡率和局部功能的缺失[4]相比，具有巨大优势。

清创后要密切观察患者情况，如一般情况明显改善,体温和WBC下降,则说明清创挂线引流成功,否则应考虑清创不彻底、引流不畅或合并其他部位的感染,特别是腹腔内和(或)腹膜后感染比较隐蔽，很容易遗漏。Kickuth等[5]报告，CT检查有助于早期诊断,还可以指导切开引流的范围，而MRI能较清楚地显示感染波及筋膜层的不同层面。本组1例出现首次术后驰张热和WBC不正常，CT检查发现腹膜后及骶前的隐蔽病灶，经二次手术才得到彻底治疗。还有1例术后13 d再次发热，给予药物治疗无效，CT检查发现腹膜隐蔽病灶存在，通过二次手术治愈。一般经上述治疗后,坏死组织在2周左右开始脱落,肉芽逐渐生长,创面逐渐开始愈合。

[1]LaucksSS.Fournier，s gangrens[J].Surg Clin Northe AM,1994,74(6): 1339.

[2]张喜平，李志军.丹参治疗急性胰腺炎的机制[J].世界华人消化杂志,2005,13(17):2122.

[3]阎勇，田伏洲，尹致良，等.丹参对肠道屏障的保护作用机制研究[J].中华消化杂志,2000,20(12):409.

[4]王蔚，何恢绪，胡卫列，等.Fournier坏疽的诊治（附16例报告）[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(1):50.

[5]Kickuth R,Adams S,Kirchner J,et al.Magnetic resonanceim ag⁃ing in the diagnosis of Fournier’s gangrene[J].Eur Radiol,2001, 11（5）∶787.

（收稿：2009-08-06修回：2009-09-26）

（责任编辑 司呈泉）

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