重症脑卒中患者肠内营养制剂干预效果分析

刘晓岚, 刘 娅, 高 岚, 孙 莉, 李春静, 吴 江

脑卒中(stroke)通常指急性脑部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征,造成患者死亡或症状持续 24h的局部脑血管病[1]。重症脑卒中指出血量大或出血部位特殊的脑出血和梗死面积大或梗死涉及多个脑叶的脑梗死[2]。重症脑卒中患者由于脑损伤面积较大、意识障碍等因素导致患者无法进食。营养物质大量消耗,免疫力下降,以致重症脑卒中患者多死于因营养不良而产生的多种并发症。本研究主要对 92例重症脑卒中患者进行临床随机对照试验。根据自愿原则将患者随机分为 3组。观察干预前后患者的各项指标以及感染并发症的发生率,分析肠内制剂的干预效果,探讨适合重症脑卒中患者的肠内营养制剂干预措施。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选择自 2008年 11月 ～2010年 1月在吉林大学第一临床医院神经内科重症监护室住院的脑卒中患者为研究对象,共计 92例。符合:(1)1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准;(2)经头部CT或 MRI证实为急性脑梗死或脑出血;(3)发病24h之内入院;(4)无法自主进食,采用鼻胃管饲;(5)住院时间不小于 10d。排除标准:(1)短暂性脑缺血发作;(2)恶性肿瘤;(3)严重的肝肾功能障碍以及内分泌代谢疾病;(4)慢性心肺功能不全;(5)消化道应激性溃疡;(6)血液系统疾病;(7)在干预周期内死亡的患者。根据自愿原则将 92例患者随机分为 3组,(1)对照组:男性 24例,女性 8例,平均年龄 65.55±10.45,其中脑梗死 20例,脑出血 12例,合并高血压共 15例;(2)干预组-1:男性 20例,女性 10例,平均年龄 66.53±10.12,脑梗死 22例,脑出血 8例,合并高血压共 16例;(3)干预组-2:男性 24例,女性 6例,平均年龄 63.27±11.65,脑梗死19例,脑出血 11例,合并高血压共 15例。3组患者的干预期为 10d。

1.2 营养支持方式

1.2.1 对照组 留置鼻饲管并提供匀浆膳食,输注方式为一次性输注,1800ml/d,250ml～300ml/次 ,6次 /d。

1.2.2 干预组-1 干预 1d应用整蛋白制剂(能全力,纽迪西亚公司)500ml,无不良反应后于 2d时增加至 1000ml,直至干预周期结束。输注方式采用 24h泵注方式。1.2.3 干预组-2 干预 1d应用短肽制剂(百普力,纽迪西亚公司)50ml,无不良反应后以后每天增加 500ml,直至达到 150ml;5d时改用整蛋白肠内营养剂(能全力,纽迪西亚公司)1000ml,直至干预周期结束。输注方式采用 24h泵注方式。

1.3 观察指标

1.3.1 患者的指标观察 主要包括观察患者干预前后的淋巴细胞百分比(LP)、尿素氮(BUN)、血清总蛋白(TP)、血清前白蛋白(PA)、血清运铁蛋白(TFB)、血清视黄醇结合蛋白(RBP)以及上臂中围(MAC)的变化情况。

1.3.2 患者的感染及并发症 观察患者干预前后以及各类感染并发症的发生情况。肺部感染诊断标准参照中华医学会呼吸病学会制定的医院内获得性支气管-肺感染诊断标准[3]。腹泻诊断标准[4]:排便次数增多(＞3次/d),粪便量增加(＞200g/d);便秘诊断标准[5]:排便困难,伴有或不伴有腹胀、腹痛,排便次数减少,2～3d或更长时间 1次。

1.4 统计学处理

数据采用 SPSS 13.0软件进行统计学处理,计量资料用±s表示,组间显著性检验采用单因素方差分析,组内显著性检验采用配对 t检验;计数资料进行 χ2检验,P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 各指标比较结果

干预后,对照组 PA、TFB比干预前有显著性降低(P＜0.05);干预组-1 PA、TFB、RBP均较干预前有显著性升高(P＜0.05);干预组-2 TP、PA、TFB、RBP均较干预前有显著性升高(P＜0.05)。对照组、干预组-1、干预组-2患者蛋白质指标比较结果,PA 3组间差异有显著性(P＜0.05),经过两两比较后可得,干预组-2高于对照组和干预组-1(P＜0.05),TFB的比较 3组差异有显著性(P＜0.05),干预组-1、干预组-2均高于对照组(P＜0.05),见表1。

表 13组患者蛋白质指标比较结果±s)

表 13组患者蛋白质指标比较结果±s)

与干预前比较 #P＜0.05;与对照组比较 *P＜0.05

对照组干预前对照组干预后干预组-1干预前干预组-1干预后干预组-2干预前干预组-2干预后65.8±0.8865.2±0.6065.3±1.2466.6±0.6663.5±1.1366.9±1.14#1.94±0.0591.88±0.045#1.91±0.0752.22±0.078#1.81±0.0812.10±0.080#*35.2±0.9035.2±0.8932.7±0.7835.9±0.57#32.6±0.9936.7±1.26#

干预后,3组患者的 MAC均无显著性差异(P＞0.05)。对照组 BUN比干预前有显著性升高(P＜0.05);干预组-1 BUN比干预前有显著性升高(P＜0.05);干预组-2 LP较干预前有显著性升高(P＜0.05)。对照组、干预组-1、干预组-23者患者 LP比较结果,干预组-2高于对照组和干预组-1(P＜0.05),见表2。

表 23组患者其他指标比较结果±s)

表 23组患者其他指标比较结果±s)

与干预前比较 #P＜0.05;与对照组比较 *P＜0.05

25.9±0.3425.8±0.3425.7±0.2925.7±0.2725.7±0.2537.1±0.110.097±0.0100.090±0.0080.097±0.0110.112±0.0060.094±0.0070.114±0.009#*6.55±0.387.64±0.21#6.61±0.687.21±0.77#6.20±0.586.56±0.47

2.2 干预后感染并发症比较结果

干预后观察 3组的感染并发症情况,3组的感染率有显著性差异(χ2=7.097,P=0.029),见表3,经过两两比较,以 α=0.017为检验水准,干预组-1与对照组感染率无显著性差异(χ2=4.089,P=0.043);干预组-2与对照组感染率差异具有显著性(χ2=6.399,P=0.011)。

表3 干预后感染并发症比较结果(n,%)

3 讨 论

重症脑卒中患者由于其疾病水平与机体不良状态均较严重,因此常导致营养不良的发生。卒中后机体总的存在这样一种恶性循环[6]:卒中-神经功能缺失-营养状况恶化-出现感染等重症并发症-神经功能康复延迟-营养进一步恶化。Martineau等[7]发现:吞咽困难与患者的营养不良有一定的关系。重症脑卒中患者通常都处于昏迷状态,加之重症患者处于高分解状态中,患者的血浆蛋白水平会显著下降。蛋白质等营养物质大量分解后得不到有效地补充,导致机体出现氮耗竭等营养物质消耗后的症状,危及患者的生命。对脑卒中患者应用肠内营养制剂可以有效地改善患者的营养状态,提高机体的免疫力,有效地改善胃肠道的功能,在一定程度上可以帮助脑卒中患者尽早恢复神经功能,提高患者的生命质量[8]。试验结果表明,通过应用肠内营养制剂进行营养干预后,两个干预组的蛋白水平均有一定程度上的改善。而短肽制剂和整蛋白营养制剂的序贯性应用在改善蛋白质水平和降低并发症方面效果要优于整蛋白制剂和自制匀浆膳食。短肽制剂所含的短肽、氨基酸短肽转运在肠黏膜对蛋白质吸收过程中占主导地位,充分利用了肠道双向蛋白质吸收过程,从而较为有效的改善了血浆蛋白的水平,降低感染并发症的发生率。动物实验提示富含小分子量肽的肠内营养剂通过促进小肠吸收从而对肠黏膜起到保护作用[9],且短肽制剂可以减轻对胃部出现溃疡时的刺激作用。由于短肽制剂的能量密度较低,因此在短期应用短肽制剂后随着胃肠道的适应和功能的恢复,改用整蛋白制剂来提高能量的供给,既可以避免大剂量应用短肽制剂对患者产生的负担,又可以提高能量的摄入,进一步改善患者的营养状态。因此,肠内营养支持的制剂选择的适当、合理的搭配更能有助重症脑卒中患者度过因严重疾病导致的营养不良状况,改善患者的营养状态。对重症脑卒中患者进行有效适宜的肠内营养制剂干预还将是今后改善重症脑卒中患者营养状态的一个研究方向。随着肠内营养制剂的不断发展,肠内营养制剂的应用已经不再局限在仅满足患者的能量需求上了。更多的具有特定功能的肠内制剂正不断应用于临床领域,如近年来得到广泛认可的含有谷氨酰胺(Gln)的免疫营养制剂,其可通过提高重症患者的抵抗能力、改善机体的免疫功能、降低其他并发症的发生,从而降低重症患者的病死率[10]。因此如何将这类有特定功能的肠内营养制剂有效的应用于重症脑卒中患者,有待于今后进行进一步的深入研究。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].第 10版.北京:人民卫生出版社,1998.2206.

[2] 李永新,李 军,覃晓洁.早期肠内营养支持对急性重症脑卒中患者预后的影响[J].广西医学,2008,30(12):1863-1864.

[3] 中华医学会呼吸病学会.医院内获得性支气管-肺感染诊断标准[C].中华结核和呼吸杂志,1990,13:371.

[4] 叶任高,陆再英.内科学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2005.425.

[5] 陈文斌.诊断学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2005.47.

[6] 孙长侠.208例脑卒中后营养不良发生率与影响因素分析[J].哈尔滨医药,2007,27(2):13-14.

[7] Martineau J,Bauer JD,Isenring E,et al.Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients[J].Clin Nutr,2005,24(6):1073-1077.

[8] 蔡力群.72例急性脑卒中患者肠内营养支持的临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(5):42-43.

[9] 蒋朱明,吴蔚然.肠内营养[M].北京:人民卫生出版社,2004.429-430.

[10] Coeffier M,Dechelotte P.Therole of glutamine in intensive care unit patients:mechanisms of action and clinical outcome[J].Nutr Rev,2005,63(2):65-69.