胃食管反流病误诊为呼吸道疾病1例诊治分析

王晓辉,崔立红,浦 江,付山峰

胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease,GERD)是一种胃十二指肠内容物反流入食管,引起反酸、烧心、反食等症状,并可有非心源性胸痛、支气管哮喘及慢性咽喉炎等食管外表现[1]。反流的常见典型症状有反酸和烧心。其他相关症状包括1种或多种,如上腹痛、胸痛、嗳气、上腹不适及吞咽困难等;还有食管外症状,如咳嗽、哮喘、非心源性胸痛、声音嘶哑、喉炎及肺纤维化甚至龋齿等[2]。本文就我院2009年7月收治的临床表现不典型的1例GERD的误诊情况进行分析。

1 临床资料

患者,男性,46岁,因间断咳嗽、咯痰 20年,加重2年入院。患者20年前开始出现咳嗽、咯痰,反复间断出现,多于受凉后发生,行抗炎治疗后好转。近2年患者症状较前明显加重,发作次数增多,咳嗽时间延长,咯痰为白色黏痰。患者曾于发作期在外院诊断为“咳嗽变异性哮喘、急性上呼吸道感染”,给予泼泥松冲击治疗,初次症状明显缓解,以后效果逐渐不尽理想。曾行电子胃镜检查提示糜烂性胃炎、Barrett食管?十二指肠球炎,未予特殊治疗。2009年7月患者再次出现咳嗽加重,伴少量咯痰,为进一步治疗收入院。查体:营养良好,一般情况好,无肝掌及蜘蛛痣;巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏;颈软无抵抗,无颈静脉怒张;胸廓无畸形,双侧呼吸音稍粗,未闻及明显干湿性啰音;心率86/min,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠形及蠕动波,腹软,全腹无压痛、肌紧张及反跳痛;未触及包块,肝脾肋下未触及;莫菲征(-),叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音4/min;双下肢无水肿。生化、尿常规、凝血三项、C反应蛋白、免疫三项及痰培养+涂片真菌检查均未见明显异常。红细胞沉降率18 mm/1 h。血常规示白细胞计数13.24×109/L,嗜酸性粒细胞0.462,红细胞计数 4.66×1012/L,血红蛋白148 g/L,血小板193×109/L。血气分析提示 pH 7.431,氧分压(PO2)72.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),二氧化碳分压(PCO2)38 mmHg,动脉氧饱和度(SaO2)0.946。免疫七项(-)。心电图提示窦性心动过速。胸片提示为双下肺纹理较重。肺功能检查提示:①混合性通气功能障碍;②小气道功能异常;③肺总量大致正常、残气/残气总量比增高;④弥散功能大致正常;⑤气道阻力增高。给予氨溴索化痰,复方甘草口服液止咳,布地奈德、异丙托溴胺及沙丁胺醇雾化解痉治疗,加强吸氧,为减少大量渗出物继发感染加用抗炎药物哌拉西林舒巴坦钠,患者症状稍有缓解。行胃镜检查提示贲门炎、表浅性胃炎,十二指肠正常。肿瘤标志物未见明显异常。腹部超声提示轻度脂肪肝、前列腺体积稍大。肺CT提示为两肺少许炎症。气管镜检查示:①支气管炎性改变;②右声带溃疡。气管镜内涂片查真菌、抗酸杆菌均阴性,普通细菌检查为正常菌。肺泡盥洗液提示嗜酸性粒细胞0.45,中性粒细胞0.46。进一步行骨髓检查示粒系各阶段均有,部分细胞体积偏大、细胞内颗粒增粗,部分细胞还有空泡,嗜酸细胞较多(各阶段均有)为0.9。红系:以中晚幼红为主,细胞有分裂相;淋巴细胞偶见幼淋;巨核细胞不少,有浆细胞和网状细胞,退化细胞可见。根据骨穿结果嗜酸性粒细胞虽高于正常,但尚不足以达到原发性嗜酸性粒细胞增多症诊断标准。为减轻患者气道高反应性,加用白三烯受体拮抗剂孟鲁斯特钠改善症状,但效果不明显。为明确发作性咳喘与食管炎的关系,停用口服药物,行24 h食管pH监测,提示咽部pH监测可见异常酸反流,Demeester评分18.6。食管pH监测示符合胃食管酸反流病(轻度),Demeester评分26.8,提示符合胃食管酸反流病(轻度)。根据患者临床表现及24 h食管pH监测结果,诊断胃食管反流病明确,治疗上给予质子泵抑制剂(PPI)抑酸、保护黏膜、促动力及对症处理,患者病情缓解,出院。

2 讨论

2.1 GERD诱导肺部损伤的发病机制 一是胃内容物反流至咽喉被误吸入肺,导致气管内酸灌注,激活局部的神经轴索反应,通过局部神经反射引起支气管黏膜释放炎性物质,从而引起急性肺部炎症反应和支气管缩窄。吸入液的分布越广泛,损害越严重。二是伴有GERD症状的哮喘患者当食管增酸试验阳性时,可引起支气管痉挛。同时咽喉部存在对酸超敏感的化学感受器,受胃酸刺激可引起喉头和支气管痉挛。尤其在夜间睡眠时,迷走神经高反应性的自主调节障碍导致食管下端括约肌压力降低和频发的短暂的食管下端括约肌松弛,更易使胃酸反流而发病[3]。

2.2 GERD诊断标准

2.2.1 标准一 符合下列条件之一,临床上可考虑为GERD:①有典型的反流及反流引起的刺激症状(如反酸、烧心等),无继发因素;②诊断性治疗试验,对有反流症状,或食管外症状可能和反流相关者,有无继发因素,应用PPI治疗1～2周,如烧心、胸痛等症状缓解或减轻则支持GERD的诊断。

2.2.2 标准二 符合下列条件之一,可确诊为GERD:①有反流症状,加上内镜下显示累及远端的反流性食管炎,缺乏食管炎其他病因的证据,可确诊。目前对反流性食管炎的内镜下分类,多采用洛杉矶分类标准(洛杉矶分级为A～D分级)。②有反流症状,虽内镜检查无反流性食管炎,但至少1项胃食管反流检查为阳性结果。胃食管反流检查主要包括食管pH监测、食管胆汁监测、钡餐胃食管反流检查显示钡剂反流、食管酸试验、食管无线pH监测及食管阻抗试验等。③有食管外症状,但无明显反流症状,内镜下有无食管炎,但至少具备1项胃食管反流检查的阳性结果。

2.3 误诊原因 GERD的临床表现多样,涵盖多个学科,尤其在呼吸道方面GERD与之有着密切关系。但是由于分科原因,有的医师对本病认识不足,故极易与呼吸系统或心血管系统疾病混淆,若以咳嗽、哮喘发作为突出表现,往往易误诊为慢性支气管炎或支气管哮喘[4-5]。分析本例患者发生误诊的原因:①对GERD认识不足,缺乏诊断、鉴别诊断能力。该患者无反酸、烧心及嗳气等典型症状,首诊医师忽视了GERD的非典型症状或消化外症状,按感染解痉治疗,待病情继续发展,才考虑到GERD。②满足于以往的诊断,经反复治疗无效时方引起重视。③部分医疗机构检查设备有限,缺乏有效的检查。

2.4 防止误诊的措施

(1)对GERD全面正确的掌握是避免和减少误诊的关键。一般消化科医师对本病的认识比较充分,但GERD患者因食管外表现首诊于呼吸科、口腔科、心内科及耳鼻喉科等科室,这就要求相关科室医师不仅要有本专业的知识,同时也应具有其他相关专业基础知识,这样才能减少误诊的发生。

(2)首诊医师在询问病史及查体方面应系统而全面,如不典型症状患者治疗效果欠佳,复诊医师不应满足于首诊诊断,经详细询问病史,如无明显烧心、反酸、打嗝及胸骨后不适等反流症状时,可行胃食管反流检查协助诊断本病,亦可行诊断性治疗。PPI试验剂诊断性治疗已经是行之有效的方法[6]。建议用标准剂量PPI,2/d,疗程1～2周。如服药后症状明显改善,则支持GERD诊断。

[1]Gordon C,Kang JY,Neild PJ.The role of the hiatus hernia in gastro-esophageal reflux disease[J].Aliment Pharmacol Ther,2004,20(7):719-732.

[2]Wong WM,Fass R.Extraesophageal and atypical manifestation of GERD[J].J Gastroenterology Hepatol,2004,19 Suppl 3:S33-S43.

[3] Urschel HC Jr,Paulson DL.Gastroesophageal reflux and hiatal.Complication and therapy[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1967,53(1):21-32.

[4]罗金燕,Forichon J,Minaire Y.慢性支气管哮喘与食管疾病关系的临床研究[J].中华结核与呼吸杂志,1989,12(3):135-137.

[5]赵建军,王江滨.胃食管反流与支气管哮喘[J].中华消化杂志,2003,23(3):181.

[6]许国铭,方裕强,程能能,等.质子泵抑制剂(奥美拉唑)试验在胃食管反流病中的诊断价值[J].中华消化杂志,2002,22(1):7-10.