单纯型精神分裂症患者全身多处重度犬咬伤1例

冯孟哲,常洪波

1 病例介绍

患者,男性,24岁,因“右颈部、左上臂、后背、右大腿、双小腿多处犬咬伤,出血4 h”急诊入院。患者已被相关机构认定为单纯型精神分裂症,并持有残疾证书。患者表现为情感冷漠,对刺激缺乏相应的反应,整日呆在家中,孤僻离群,性格内向,意志消沉,生活懒散,缺乏进取心;长期服用利培酮2/d,每次3 mg,否则难以自制,四处无目的走动。患者于2009年7月8日下午外出闲逛,翻篱笆入邻家院内,被3条长1 m左右狼狗扑倒撕咬。由于患者反应迟钝,感觉麻木,未能及时脱逃,严重创伤后挣脱回家,卧床,多处伤口血流不止,并拒绝接受任何治疗,自诉疼痛可以忍耐。父母拨打110后,由民警强制送至我院接受治疗。首先用清水、肥皂水彻底清洗伤口,然后用碘伏常规消毒伤口周围皮肤后,给予局部麻醉(1%利多卡因)以减轻再次冲洗时患者的疼痛。用戴无菌手套的手指探查(或用无菌止血钳)伤口的深度及周围组织受损情况。右颈部一3.5 cm咬伤、深约 1 cm,另有3个0.5 cm裂口、渗血、未伤及肌肉。左上臂一个3.5 cm咬伤,皮裂开,伤及肌肉。后背多处抓咬痕,渗血,未伤及皮下。右大腿有6个1～5 cm左右牙孔,伤口贯通,皮肤撕裂伤,肌肉外翻、脱套伤,局部肿胀淤血,出血较多。右小腿有6个1～4 cm左右皮裂伤、牙孔,全身多处渗血。左跟腱附近一个4 cm伤口撕裂伤,深约1 cm,未伤及肌腱。右颈部、左上臂、左跟腱、右大腿、双小腿撕裂伤超过1 cm的伤口均彻底清除无生机的组织,修剪皮缘。右大腿、右小腿多个牙孔外口小,内腔较大,皮肤脱套,适当扩大外口,彻底清创,其他未伤及真皮的伤口行消毒处理。伤口清创完毕再用生理盐水、3%过氧化氢溶液、生理盐水、碘伏顺序反复冲洗伤口2遍,消毒浸泡时间一般达30 min左右。伤口周围用狂犬病人免疫球蛋白20 U/kg浸润注射,再用单纯间断缝合法和褥式缝合法缝合皮肤及张力较大的肌肉或腱膜。缝合时尽量保证不留残腔,皮缘对齐,又不过于严密影响引流,所有皮裂伤伤口均放置引流条24 h后拔除,对于有明显感染的伤口予更换引流条隔日换药,必要时拆除部分缝线。有渗出的伤口用无菌纱布松散包扎,保持透气。术后予注射狂犬疫苗及破伤风抗毒素,常规给予一定量的抗生素,对预防伤口感染有良好效果。患者当晚发热39°左右,予退热、止痛治疗后好转[1]。患者第2天病情稳定,除右大腿及右小腿各1个伤口有红肿,经反复换药于25 d左右Ⅱ期愈合外,其他伤口均于48 h内拔除引流条Ⅰ期愈合。急诊用药:①破伤风抗毒素注射液1 500 U肌内注射;②冻干人用狂犬病疫苗1支肌内注射;③狂犬病人免疫球蛋白20 U/kg浸润注射;④输液抗炎治疗3 d;⑤退热及对症止痛治疗。

2 讨论

犬咬伤伤口,一般说来污染较重,除咬伤的污染及咬伤时衣服碎片等杂物咬入伤口,重要的是犬类口腔内不仅细菌含量高,而且菌种多,特别是厌氧菌,除破伤风杆菌和气性坏疽杆菌族外,常见的有梭状杆菌、产黑类杆菌、口腔类杆菌、消化道球菌、出血性、败血性巴斯得菌及螺旋体等,加之局部伤口深,组织破坏多,利于细菌繁殖尤其是厌氧菌。创口清创后,原则上不作Ⅰ期缝合(同战伤伤口初期处理原则),以利引流。但对严重的犬咬伤尤其是手足部皮肤撕脱伤合并肌腱损伤、神经损伤、头面部及颈部损伤等不予缝合,仅做清创止血引流,将严重影响患者的机体功能和美观,延长愈合时间。故有学者提出,对特殊部位的伤口缝合与否,应权衡利弊。据王志兴等[2]报道,对62例颌面部犬咬伤患者进行Ⅰ期缝合和修复后,获得满意效果。本例患者由于急诊入院时出血严重,关键部位损伤多,程度深,在伤口清创彻底后放置引流条的情况下,对于大多伤口进行了及时的缝合,效果良好。

狂犬病毒属弹性病毒科RNA病毒,病毒经皮肤或黏膜破损处侵入机体后,与神经组织有强大的亲和力。病毒不随血流传播,在伤口局部肌细胞停留72 h(最长2周以上)才能进入末梢神经,并沿神经轴索向心性扩散,这就给冲洗伤口中病毒和阻止病毒进入末梢神经提供了有利时机。对伤口早期消毒、清创处理,并全程规范注射狂犬疫苗,若伤口深则注射破伤风抗毒素及狂犬病免疫球蛋白(或狂犬病抗毒血清)。狂犬病免疫球蛋白的用法按规定用量做伤口底部及伤口周围浸润注射,是防止犬、猫咬伤后发病的重要措施[3]。

卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范(试行)》(2006)将狂犬病暴露分为3级,并对暴露程度、处置原则进行了规定。Ⅰ级暴露中与宿主动物的接触方式(符合以下情况之一者)为:①接触或喂养动物;②完好的皮肤被舔。暴露程度为无,处置原则为确认病史可靠则不需处置。Ⅱ级暴露中与宿主动物的接触方式(符合以下情况之一者)为:①裸露的皮肤被舔;②无出血的轻微抓伤或擦伤。暴露程度为轻度,处置原则为立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。Ⅲ级暴露中与宿主动物的接触方式(符合以下情况之一者)为:①单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤;②破损皮肤被舔;③黏膜被动物体液污染。暴露程度为严重,处置原则为立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂(动物源性抗血清或人源性免疫球蛋白)。狂犬病疫苗接种程序为一般咬伤者与0(注射当天)、3、7、14、28 d各注射狂犬病疫苗1个剂量(儿童用量相同)。注射部位为上臂三角肌肌内注射。婴幼儿可在大腿前外侧注射。禁止臀部注射[4]。

此外,值得注意的是由于患者患有精神疾病,反应功能受到影响,在病史采集上应该注意内容的详实及正误。由于初期患者有消极行为(自伤、自杀)意向造成对自己伤情的漠视,未能及时脱逃,致使创伤进一步加重,拒绝就医延误了诊疗的时间,均给未来的预后造成了严重影响。除了进行对症治疗外,应关注其精神状态,保证顺利渡过愈合期。

[1] Meyer H.Animal as sources of infections in humanssalmonellosis[J].Dtsch Tierarztl Wochenschr,1999,106(8):344-351.

[2]王志兴,张洪杰,严颖彬.颌面部犬咬伤的治疗及缺损修复[J].天津医科大学学报,2007,13(2):290-261,271.

[3]王霞.犬咬伤者2159例的治疗与调查[J].职业与健康,2006,22(6):440.

[4]沈洪.急诊医学[M].北京:人民卫生出版社,2008:107-108.