手术刀对乳腺癌根治术后皮瓣坏死的影响

夏根玉 陈 斌 (皖南医学院弋矶山医院 241001)

乳腺癌是女性的常见病，近年我国乳腺癌发生率明显上升，目前主要治疗手段仍是手术治疗，手术并发症主要是皮下积液和皮瓣坏死。这些并发症增加病人的痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，而且导致了医疗资源浪费，因此寻找更好的方法和途径减少并发症有重要意义。笔者将几种手术刀对乳腺癌根治术后皮瓣坏死的发生情况进行比较，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院颈乳外科2007年1月至2009年1月收治的乳腺癌病人166例，全部为女性，年龄33～78岁，平均46岁。均行手术治疗，无放疗和化疗。病理类型：浸润性导管癌146例(88.0%)，导管内癌8例(4.8%)，浸润性小叶癌9例(5.4%)，髓样癌1例(0.6%)，黏液癌2例(1.2%)。TNM分期：Ⅰ期43例(25.9%)，Ⅱ期87例(52.4%)，Ⅲ期36例(21.7%)。全部病例都经术前或术后病理确诊，其中合并高血压11例(6.6%)，糖尿病8例(4.8%)，肝肾功能异常9例(5.4%)，其余138例(83.1%)无基础疾病。

1.2 分组情况及手术方法 所有病人均采用乳腺癌改良根治术，横切口，均用上海沪通电子公司的GD-350 B型高频电刀。按所用手术刀不同分为3组，一般手术刀组48例，为A组；电切及电凝输出功率30W的63例，为B组；电切及电凝功率输出功率50W的55例，为C组。三组均距肿瘤2～3cm开始游离皮瓣，范围内侧至胸骨旁，外至背阔肌前缘，上至锁骨下，下至肋弓缘，近肿瘤皮瓣3cm皮瓣厚度是0.3cm，在3cm外皮瓣厚度是0.5cm，5cm皮瓣厚度是1cm，保留少量皮下脂肪组织，皮瓣呈阶梯状增厚，均保留血管网。所有病人保留胸长、胸背神经肩胛下动脉和肋间臂神经，清扫腋窝时小淋巴管尽量结扎。所有病人术后均用胸带固定腋下用棉球，松紧适度，并用硅胶管负压引流球。采用双管引流方法，即胸壁一根管端达上游离缘冠穿上下游离面，引出端穿出于胸壁外侧最低点，沿途剪多孔，管质不宜过硬或过软，另一根放腋窝最低点引出。一周内患肢内收位，禁做外展外旋动作。

1.3 皮瓣坏死情况评定标准 术后3天打开伤口，发现皮瓣及切缘表皮呈灰白色，无弹性，出现水泡、紫红色或暗黑色者多为皮瓣不完全坏死；全层皮瓣颜色明显变黑，甚至切割时无新鲜血液流出为完全坏死。术后1周即坏死固定后测定全层皮瓣坏死，皮瓣坏死宽度可分为三度，Ⅰ度<2cm，Ⅱ度～ 5cm，Ⅲ度>5cm。

2 结果

本组166例共出现皮瓣坏死25例(15.1%)。A组48例中坏死5例(10.4%)，完全坏死2例；B组63例中坏死6例(9.5%)，完全坏死2例；C组55例中坏死14例(25.5%)，完全坏死5例。三组皮瓣坏死发生率差异有统计学意义(χ2=5.98，P<0.05);A组与B组皮瓣坏死发生率接近，差异没有统计学意义(χ2=0.01，P>0.05);C组较A、B组的皮瓣坏死发生率高，差异均有统计学意义(χ2分别为 3.85、4.13，P<0.05)。

3 讨论

乳腺癌手术发生皮瓣坏死因素很多，皮瓣张力过大，血管被牵拉变细影响血供；胸部包扎适度使皮瓣与胸壁紧密贴合在一起而又不影响呼吸运动，可减少发生皮瓣缺血坏死，消除无效腔，避免皮下积液，皮下脂肪液化、坏死。通畅的引流可减少皮下积液，有助于预防皮瓣坏死。我们认为，引流量小于15ml才能拔管。皮瓣的合理设计很重要，皮肤切口设计要合理，横切口张力小，皮下血管损伤少，皮瓣易与其下方的组织粘贴，严密止血，有助于防止术后皮下积血、积液、皮瓣飘浮和淋巴液渗出。缝合要无张力，皮瓣剥离不要过大，不要勉强缝合。亚甲蓝用于寻找前哨淋巴结和腋窝淋巴结，可导致皮瓣坏死[1]。基础疾病如糖尿病、肝肾疾病及年龄、吸烟等与皮瓣坏死亦有一定的关系。MMP-2与血肿形成有关，MMP-2、MMP-9、TIMP-1也与皮瓣坏死有关[2]。手术操作对皮瓣有很大的影响，目前有报道使用刀片剥离皮瓣对真皮下毛细血管破坏较少；但渗血和皮下积液较多，操作困难、手术时间长。电刀使用可以“无血操作”，减少渗液及皮下积液；但乳癌根治术中过度地、不恰当地使用电刀会出现术后引流量增加，皮瓣坏死。

引致皮瓣坏死的关键因素是血供不足，手术后前24小时皮瓣血供主要来自皮肤真皮下毛细血管，24小时后皮下新生毛细血管形成，所以保护真皮下毛细血管至关重要。高频电刀可使切口局部产生很高的温度，不可避免地会产生组织烫伤，渗出增多，皮瓣坏死率明显增高。电刀直接在淋巴脂肪组织丰富处切割可能会造成局部淋巴管网的开放及脂肪组织液化坏死，大面积地切割还可造成组织间血管因烧灼而暂时性闭合，导致出血，从而引发皮下积液、皮瓣坏死，尤其是切缘皮肤容易坏死。因此，应正确使用电刀。使用电刀时，皮瓣和胸壁之间要有一定的张力，减少电刀与皮瓣的接触面，沿皮瓣的切线位进刀，电刀走一条线，不要在一处反复切割，移动速度稍快而均匀，缩短其在单位面积内与组织的接触时间，在皮瓣上过度烧灼容易导致皮肤灼伤或烧穿，使得局部组织蛋白凝固，堵塞皮下血管网影响皮瓣血运，发生坏死引起皮下积液。分离皮下间隙时速度要快，以减少对真皮下血管的破坏[3]。电刀使用要尽量使用电切，并提倡使用小功率。本文结果显示，电切和电凝的功率不大于30W是一个较好的值且易于操作，大于30W皮瓣坏死率明显增加。

结合本次研究结果，笔者认为乳腺癌皮瓣根治术后皮瓣坏死的原因是多方面的，电刀的不正确使用可增加乳腺癌的并发症，输出功率小于30W的电刀安全、易于操作、术中出血少、皮下积液和皮瓣坏死发生率低。

[1]Bleicher RJ, Kloth DD,Robinson D,et al.Inflammatory cutaneous adverse effects of methylene blue dye injection for lymphatic mapping/sentinel lymphadenectomy[J].J Surg Oncol,2009，99(6): 2.

[2]Loo WT, Sasano H, Chow LW .Pro-inflammatory cytokine matrix metalloproteinases and TIMP-1 are involved in wound healing after mastectomy in invasive breast cancer patients[J]. Biomed Pharmacother, 2007,61(9):548-552.

[3]Felippe WAB,Werneck GL, Santoro-Lopes G. Surgical site infection among women discharged with a drain in situ after breast cancer surgery[J]. World J Surg, 2007 ,31(12):2293-2299.