剖宫产瘢痕妊娠15例超声诊断结果分析

韩舞群 杨 非 蒋蔚雯 孙亚莉 (浙江富阳市妇幼保健院 3400; 浙江大学附属妇产科医院)

剖宫产瘢痕妊娠是罕见的异位妊娠，极易误诊、漏诊。由于临床诊断困难，盲目实施人工流产可导致术中术后大出血，严重者以切除子宫为结局。超声可对本病进行早期诊断，为临床治疗提供客观依据。笔者收集剖宫产子宫切口妊娠15例的超声诊断结果进行分析，报道如下:

1 病例资料

1.1 一般资料 1998年6月至2008年6月本院经超声诊断、临床手术及病理证实的剖宫产子宫切口妊娠15例。发病年龄25～42岁，平均35岁；停经时间5周+2～23周，血绒毛膜促性腺激素(HCG)27.54～200 000U/L。分别有9个月至13年不等的剖宫产史，孕次2～5次。送检原因：外院人工流产术中大出血转诊2例(2/15)，人流术后阴道不规则出血36d 1例(1/15)；无痛性阴道出血2例(2/15)；常规孕产妇检查10例(10/15)。

1.2 结果

1.2.1 胚囊型8例(8/15)。超声表现为前峡部见胚囊并偏于外侧缘5例，胚囊直径均小于3.0cm，囊内未见胚芽3例，见胚芽及胎心搏动2例。

1.2.2 不均质回声型5例(5/15)。超声均表现为前峡部不均质回声，与前壁肌层分界不清，并向外隆起。彩色多普勒血清成像(CDFI)示前壁下段肌层及切口处血流丰富，其中3例局部见液体蠕动，均是人工流产术中大出血病人；2例不均质回声内见周边回声增强暗区。病理结果示：子宫切口肌层见胎盘组织。

1.2.3 胚胎型2例(2/15)。1例超声检查见宫腔内有胎儿，位偏低，双顶径3.4cm，股骨长1.4cm，胎心胎动可见，胎盘位于子宫前壁及下段切口处，与肌层分界不清，宫腔底部少量积液，提示宫内孕活胎；子宫切口胎盘植入；宫腔底部液性暗区考虑胎盘部分剥离。另1例超声检查于前峡部见孕囊1.1cm×0.7cm，宫颈内口闭。

15例中，行子宫全切术3例(3/15);病灶清除加子宫修补术2例(2/15);超声介入局部注射氨甲蝶呤(MTX)并动态观察血HCG，酌情采取搔刮术保守治疗成功8例(8/15);剖宫产终止妊娠1例(1/15);子宫破裂失血性休克，抢救无效死亡1例(1/15)。

2 讨论

对剖宫产瘢痕妊娠的临床诊断，超声声像图有特异性。本组资料图像分为3种类型。①胚囊型：子宫略大，宫腔内膜样回声增厚，前峡部肌层见胚囊并偏于一侧，与肌层分界不清，宫颈内口闭。②不均质回声型：前峡部前壁切口处膨隆增大明显，与前壁肌层分界不清。CDFI示前壁下段肌层及切口处血流丰富。该型中见局部液体蠕动，可能是人工流产术后活动性出血所致；见内不规则暗区周边回声增强，这与严英榴等[1]描述的异位妊娠的“甜圈圈”样相符；宫颈内口闭。③胚胎型：宫腔内见孕囊或胎儿;此型由于孕周较大，通常合并子宫切口胎盘植入，宫颈内口闭。

剖宫产瘢痕妊娠的声像图分型有其病理学基础，胚囊型与不均质回声型早期确诊，处理得当，预后较好；而胚胎型由于孕周较大，一旦发生子宫切口胎盘植入，甚至穿透后果严重。超声对该病的早期诊断及治疗过程中的监控尤为重要。在超声诊断过程中需与难免流产及宫颈妊娠相鉴别，宫颈妊娠时子宫颈膨大呈桶状,超声提示胚囊着床于宫颈管内,即在子宫颈内口水平以下,宫颈内口关闭。

Vial等[2]提出剖宫产瘢痕妊娠有2种类型:①绒毛种植在瘢痕凹陷处不断向宫壁发展，可在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂，如未及时处理可有致命大出血的危险。②绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展，有时可持续至成活儿出生。本组资料中胚胎型2例，属于后者情况，但未发展至成熟儿出生。随着检测水平的提高使本病在早期就明确诊断并采取了终止妊娠措施。因此，剖宫产瘢痕妊娠更深层次地研究，有待于今后进一步探讨。

综上所述，剖宫产瘢痕妊娠超声声像图有特异性，掌握其声像图特点及鉴别诊断要点，能为临床提供可靠的诊断依据。

[1]严英榴，杨秀雄，沈理，等.产前超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社，2003:83.

[2]Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J]. Ultrasound Obstet Cynecol, 2000, 16(6):592-593.