第六讲 社区老年健康第二章 常见老年病

林继超 杨 静 (首都医科大学燕京医学院 101300)

本章所包括的疾病有些在本讲座以往的章节中已经涉及，本章将从老年病的角度再次提出，旨在突出老年人患该病的临床特点与治疗特点。

第一节 老年高血压病

高血压病是老年人最常见的疾病之一，是导致心血管病的重要因素，也是老年人致死致残的重要原因。我国老年人高血压患病率高达40%左右，是成年人的4～5倍。我国老年女性高血压患病率高于男性。

一、临床特点

1.血压波动范围大

老年人血压波动范围明显大于成年人，老年女性收缩压波动更明显。老年人一天当中收缩压可波动40～80mmHg，舒张压可波动20～40mmHg。波动范围冬季较大，夏季较小。由于老年人血压波动范围大，在选择降压药物时更应谨慎。

2.单纯收缩期高血压较为多见

老人单纯收缩期高血压占50%以上，且随年龄增长逐渐增多，是老年人高血压最常见的类型。收缩压增高，舒张压不变或下降，脉压增大（其原因是大动脉弹性降低），这将进一步加重动脉壁的损伤，增加出现心血管突发事件的机会。

3.并发症较多

老年人高血压并发症发生率约40%，明显高于成年人(约20%)。由高血压直接导致的并发症有脑出血、左心衰竭、高血压脑病、肾衰竭等，因高血压加速动脉粥样硬化而导致的并发症有冠心病，脑血栓等。

4.致残率、致死率高

老年高血压病患者的致残率、致死率明显高于成年人。老年高血压病病死率约13%，成年人仅为7%左右。死亡原因：脑卒中居首位，其次为心衰，肾衰竭居第三位。老年脑卒中存活者约70%以上遗留不同程度的残疾。

二、老年高血压病诊断标准

①年龄≥60岁；②连续3次非同日测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg;③可排除假性与继发性高血压。

三、治疗特点

1.强调积极治疗

老年单纯收缩期高血压病积极降压治疗，患者将明显受益，出现心血管意外的危险性明显下降。但治疗应谨慎，要求收缩压降至140mmHg，而舒张压不得低于70mmHg。否则，舒张压过低，将导致心、脑等重要器官灌流不足，出现心绞痛或脑供血不足。

2.应强调非药物治疗

高钠饮食、饮酒、肥胖是高血压的主要危险因素，这些因素对老年人的影响更大。临床资料表明，通过单纯限钠、戒酒、减肥常可使老年高血压有所下降。因此，非药物治疗也很重要。

3.药物治疗的注意事项

(1)治疗老年高血压应避免使用的药物：①作用较强的利尿药:因其减少血容量；②神经节阻断药、α受体阻滞药，因其易导致体位性低血压；③利血平、可乐定等中枢性降压药，因其可导致抑郁、健忘等症状。

(2)使用降压药物应从小剂量开始，逐渐加量，避免血压下降过快、过低，导致心、脑等重要器官供血不足。

(3)根据具体病情选择降压药物：例如：①伴有冠心病心肌梗死者，宜选用β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、长效钙拮抗药;②有左心室肥大者选用ACEI、钙拮抗药;③伴心衰者选用ACEI、利尿药，卡维地洛；④伴糖尿病、糖尿病肾病、肾功不全者首选ACEI。

(4)使用降压药以长效制剂为主，降压平稳，血压波动较小，而且对心脑肾有保护作用。

(5)采用顺序疗法：使用一种降压药疗效不佳时，更换另一种，仍无效，再换一种。

第二节 老年冠心病

冠心病的患病率随年龄的增长而增加，60～70岁达到高峰。老年冠心病有症状者仅占10～30%，大部分为无症状者。病理学资料显示：老年冠心病病人冠状动脉粥样硬化程度较成年人更严重，多支病变更多见。

一、临床特点

(一)老年人心绞痛的临床特点

1.疼痛较轻：老年人心绞痛程度较成年人轻，主要原因是老人痛觉减退。

2.疼痛部位不典型：老年人心绞痛部位经常不是胸骨后或心前区，而是牙、咽喉、颈部、肩背、上腹部等。老年人心绞痛部位不典型的发生率约35%，是成年人患者的3倍。

3.非疼痛症状较多:气促、呼吸困难、胸闷、颈部紧缩感、左上肢酸胀等。

4.可有心脏体征:奔马律、心尖部收缩期杂音、血压上升、肺底啰音等。

(二)老年人急性心肌梗死的特点

1.非疼痛症状较多：老年人无痛性心肌梗死占40%以上，病人缺乏持续性胸痛症状，主要表现为气促、意识障碍，其次可有谵妄、眩晕、疲倦等非疼痛症状，容易误诊。

2.非Q波性心肌梗死较常见：非Q波性心肌梗死即心电图不出现病理性Q波，过去曾被称为非透壁心肌梗死或心内膜下心肌梗死。老年人发生率为成年人的3倍。非Q波性心肌梗死心肌病变较浅，常有自愈倾向，早期预后较好，但因其临床表现较轻微，心电图变化不典型，多未能及时做出正确诊断，延误治疗，远期预后较差。

3.并发症较多：老年心肌梗死病人出现心力衰竭、心源性休克、心律失常、心脏破裂等严重并发症的发生率明显高于成年人。

4.心肌酶峰值较低且出现晚：老年心肌梗死病人肌酸激酶（CK）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）峰值较成年人低，达到高峰的时间也比成年人晚。

5.心电图变化不典型：老年心肌梗死病人心电图变化典型者只占60%，不典型者占20%，无法诊断者占20%。

6.病死率高：急性心肌梗死病死病例中，80%以上为老年人。70岁以上急性心肌梗死的病死率是成年人的4倍。

二、治疗特点

(一)老年人心绞痛药物治疗的注意事项

1.硝酸酯类:①此类药物容易导致体位性低血压，首次使用时应采取卧位或坐位;②静脉给药时，应从小剂量开始，逐渐加量;③老年人唾液分泌减少，含服硝酸甘油难以溶化，可采用硝酸甘油喷雾剂。

2.钙拮抗药:对冠脉痉挛引起的老年心绞痛疗效较好，但容易导致体位性低血压，应从小剂量开始。

3.阿司匹林:开始时150～300mg，每天1次;3天后改为100mg，1次/日。

(二)老年人急性心肌梗死治疗特点

1.再灌注治疗

(1)溶栓治疗：如果老年急性心肌梗死病人无溶栓禁忌证，发病12小时以内，2个相邻导联ST段抬高达到或超过0.1mV，应积极采用溶栓治疗。

(2)介入治疗:对于不能采用溶栓治疗的老年急性心肌梗死病人，可采用介入治疗：多采用急诊经皮球囊冠状动脉成形术（PTCA）或急诊冠状动脉支架术。

2.药物治疗

(1)阿司匹林:无阿司匹林使用禁忌证者，急性心肌梗死发病24小时内即开始采用阿司匹林治疗，首次给予非肠溶片300mg，以后给予肠溶片100mg，1次/日。

(2)β受体阻滞药:能降低老年急性心肌梗死病死率，应从小剂量开始，如阿替洛尔6.25mg，每日2次。

第三节 老年性痴呆

痴呆是老年人神经系统常见的健康问题之一。老年期出现的痴呆可分为两种类型，其中最常见的是阿尔次海默病，即老年性痴呆。

一、概念

痴呆是一种综合征，属后天性智能衰退以及人格、行为的改变。即人在清醒的状态下，出现高级智能（包括记忆、定向、计算、语言、思维、情感、分析、判断等）的全面障碍。痴呆多呈渐进性发展。

老年性痴呆（阿尔次海默病）主要因老年性脑萎缩所致。在我国，65岁以上者的患病率约3%，70岁以上约5%，并将随人口老龄化不断增高，该病将成为21世纪威胁老年人健康的最严重的疾病之一。

二、临床特点

老年性痴呆属慢性痴呆，隐袭发病，缓慢进展，表现为智能的减退甚至消失。

(一)主要表现

1.记忆障碍:近记忆减退最先出现，严重时不认识亲人，忘记家人的名字。

2.个性改变:固执、偏激、以自我为中心、自私，孤僻、冷淡，多疑等。

3.智能障碍:不能胜任原工作；缺乏适应社会生活的能力。严重者，生活不能自理，不讲卫生，不主动进食。

4.定向力障碍:对时间、地点、人物的定位能力出现障碍。严重者，分不清早晚时间，出门易走失。定向力障碍在傍晚或夜间更明显，在陌生的环境常加重。

5.动作障碍:脚步不稳，易跌倒。

6.情感障碍:焦虑、易激动；抑郁、淡漠呆滞。

7.睡眠障碍:常出现睡眠倒错，即白天嗜睡，夜间不眠。

(二)临床分期

1.早期（遗忘期）:记忆力减退，定向力、判断力障碍，日常生活尚可自理。

2.中期（混乱期）:面无表情，动作缓慢、词汇贫乏甚至失语，部分病人生活不能自理。

3.晚期（极度痴呆期）:卧床不起、无自主运动，沉默不语，生活完全需人照料。

三、治疗

到目前为止，对老年性痴呆尚无特效治疗。

(一)老年性痴呆的发病、衰老与脑萎缩直接有关，医生与家属都应正确评价老年人的生理功能，对其病情恢复的期望值不应过高，而应符合实际，但又不应抱悲观态度。加强护理，给予切合实际的健康指导，尽可能使病情得到最大限度恢复。

(二)对症治疗

1.对紧张、焦虑、兴奋躁动的病人可给予抗焦虑药物或抗精神病药物，但应谨慎用药，避免或减少不良反应。

2.对失眠病人可给予较缓和、易耐受的药物如地西泮，巴比妥类应慎用。

3.如有感染、高热等躯体疾病应及时给予治疗。

(三)西药治疗

以下几方面的药物对延缓病情进展、促进病情恢复可能有所帮助。

1.胆碱酯酶抑制药:如安理申、他克林、毒扁豆碱等。

2.抗氧化药:如维生素E等。

3.钙拮抗药:尼莫地平等。

4.非甾体类抗炎药物：如阿司匹林等。

5.脑细胞代谢活化药：如吡拉西坦（脑复康）、都可喜等。

6.改善脑循环药物:如丁咯地尔等。

(四)中药治疗

银杏、刺五加、人参等中药对恢复记忆、改善智能有一定的帮助。近年有学者采用六味地黄丸、补中益气丸、归脾汤、天王补心丹四种中成药治疗老年性痴呆取得一定效果。

第四节 老年抑郁症

一、概述

(一)抑郁症的概念

抑郁是各种原因引起的以心情低落为主要症状的一类精神障碍。其核心表现是心情低落，一天当中多数时间无法高兴，经常无原因的想哭;以往的兴趣和乐趣下降或丧失，精力下降、身心疲惫、不想活动。有睡眠障碍、早醒；思维困难，注意力不集中，记忆力减退;自信心下降，自我评价低，自责；食欲与性欲下降；经常想到死，甚至有自杀念头与行为。

近年来，随着生活节奏加快，生存压力加大，抑郁症的发生率逐渐上升。老年人抑郁症的发生率远远高于其他年龄段，可达10%以上。成为老年人最常见的疾病之一。病人极其痛苦，严重影响生活与工作，并有自杀倾向，可危及生命。

(二)老年抑郁症的病因

1.神经递质发生变化:脑组织中神经递质5羟色胺的含量或功能下降与抑郁发病有关。老年人体内这种变化更明显。因此，抑郁症的发生率更高。

2.老年人生物节律变化，睡眠周期紊乱与发病有关。

3.社会心理因素:①损害性人际关系，②负性社会应激事件，③个性因素。

二、老年抑郁症的临床特点

(一)老年抑郁症起病缓慢，病程长，容易复发。

(二)老年抑郁症常与焦虑症同时存在。

(三)患病信号

如出现以下症状应警惕出现老年抑郁症：

1.毫无根据的认为自己患了严重疾病、不治之症。

2.焦虑不安，心烦意乱，常与人发生矛盾、争执。

3.语言、行动迟缓，闷闷不乐，坐着不动，活动减少。

4.无其他原因出现严重失眠，尤其是比平常提前2小时以上的早醒。同时出现烦躁不安症状。

5.对外界漠不关心，自述脑子变慢、变傻，甚至出现类痴呆症状。

6.无根据地认为自己有罪、贫穷、被别人陷害。

7.认为人生没前途，有轻生的言语或行动。

8.无其他原因出现躯体不适症状，如疲乏无力、头痛胸闷、胃肠不适、食欲减退、消化不良、肢体疼痛等。

三、老年抑郁症的治疗

(一)药物治疗

选择性5羟色胺再摄取抑制药（SSRI）是治疗抑郁症的主要药物。该类药物疗效较好，不良反应少。常用药有:①氟西汀(百优解);②帕罗西汀(塞乐特);③舍曲林;④西肽普兰;⑤氟伏沙明。用药4～6周可有明显效果。为防止复发，应维持治疗6个月至1年。

(二)心理治疗:应由有资质的专业心理医师进行心理治疗。