第六讲 社区老年健康第二章 常见老年病

杨 静 林继超 (首都医科大学燕京医学院 101300)

第九节 老年人肺结核

肺结核是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病。主要临床表现为午后低热、咳嗽、咯血、消瘦等。老年人肺结核患病率明显高于中青年，约为后者的3倍，而且，近年有上升趋势。老年活动性肺结核病人是家庭与社区结核病重要传染源。

一、老年人肺结核发病特点

1.复发与复燃较多见

老年人肺结核多数是陈旧性肺结核复发或是隐性感染遗留的休眠结核杆菌复燃。其原因主要是老年人免疫功能低下、应用免疫抑制药、合并糖尿病等。

2.常合并肺外结核

由于老年人免疫功能低下，结核杆菌可沿血行或淋巴途径播散至淋巴结、腰椎、肾、腹腔、脑膜或全身，导致肺外结核。

3.合并症多

常合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺纤维化、支气管扩张等肺内疾病以及高血压、冠心病、糖尿病等肺外疾病。

4.对多种抗结核药物产生耐药。

二、临床特点

1.无症状或症状不典型

常无低热、咳嗽、咯血、盗汗、消瘦等典型结核病症状或表现不典型。

2.症状常被其他老年病（如糖尿病、心脑血管病等）掩盖。

3.临床表现多样化

常见类型为浸润型、慢性纤维空洞型与结核性胸膜炎，病变部位多为双侧肺尖或两上肺野。

4.X线表现多样化

常有多种不同性质的病变同时存在的现象，如同时有浸润、钙化、干酪样坏死、大片肺实变等病变。

5.痰菌阳性率较高，结核菌素试验阳性率低。

三、治疗要点

老年人肺结核痰菌阳性者传染性较强，应在异烟肼、利福平联合应用的基础上，加用链霉素肌注与吡嗪酰胺口服，组成四联方案，疗程6～9个月。为减轻耳、肾毒性作用，链霉素可仅用2个月，或用乙胺丁醇代替。因老年人肝脏解毒能力较差，疗程后期异烟肼、利福平每周用药可减为3天。

第十节 肺 癌

原发性支气管肺癌是发生于支气管黏膜与肺泡上皮细胞的恶性肿瘤。主要临床表现为咯血与气促，常并发肺炎与胸腔积液。我国属于肺癌高发区，老年人群中肺癌患病率与病死率均较高。

一、病因

1.吸烟：是公认的危险因素。开始吸烟年龄越小，吸烟时间越长，危险性越大。

2.空气：大气污染、汽车尾气、燃煤、烹饪油烟等。

3.职业：石油、化工、水泥、石棉、煤炭等行业有接触致癌物质的机会。

4.射线：矿物、工业及家用电器、医用设备等均可产生射线，有致癌作用。

5.疾病：硅沉着病、石棉沉着病、陈旧性肺结核等。

二、病理

1.按癌细胞形态分类：①小细胞性肺癌;②非小细胞性肺癌，包括鳞癌、腺癌与大细胞未分化癌。

2.按肿瘤的部位可分为：①中央型，②周围型。

3.各型肺癌的生物学特点:①鳞癌。生长缓慢，转移较晚，存活期较长。②腺癌。女性居多，与吸烟关系不密切，转移较早，易出现癌性胸水。③小细胞性肺癌。恶性程度高，病人较年轻，转移较早，对放疗、化疗敏感。

三、临床特点

1.呼吸系统症状：刺激性咳嗽常为首发症状。可有间断咯血、胸闷、气短等症状，部分病人出现癌性胸水。

2.肺外表现：①消瘦、贫血、低热等。②转移症状。骨痛、胸痛、肝区痛等。③肿瘤压迫症状。声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉阻塞综合征等。④内分泌、神经改变。男性乳房发育、肥大性肺性骨关节炎、皮质醇增多症（库欣综合征）、小脑脊髓变性等。

四、诊断要点

1.依据：①临床表现；②影像学资料，X线、CT等；③纤维支气管镜检查；④肿瘤标志物资料仅作参考；⑤确诊资料，包括活检病理报告或痰中找到癌细胞。

2.鉴别诊断：应与陈旧性肺结核、炎性假瘤等鉴别。

五、治疗特点

多采用综合治疗。

1.非小细胞肺癌能手术者尽量争取手术治疗，不能手术者，放疗或介入治疗。

2.小细胞肺癌以化疗为主，或者先化疗后手术。常用的化疗药物：环磷酰胺、顺铂、阿霉素、长春新碱、氨甲蝶呤等。

3.介入治疗是以导管插入气管动脉，经导管直接推入化疗药物，局部杀伤力较强，全身不良反应较轻。

4.生物（免疫）治疗：应用白介素、干扰素、胸腺肽、转移因子等治疗肺癌。

第十一节 老年人食管反流病

一、概念

食管反流病是指胃、十二指肠内容物反流进入食管，导致食管黏膜炎症、充血、水肿、糜烂，出现溃疡并愈合形成瘢痕。60～70岁老年人该病患病率最高，其原因是：①老年人食管与胃连接处解剖结构薄弱，食管下括约肌的静息压力过低，不能有效阻止胃、十二指肠内容物反流进入食管；②老年人食管蠕动能力下降，不能迅速将反流物推入胃、十二指肠；③老年人细胞修复与增生能力下降，黏膜屏障防御能力下降，对胃酸、胃蛋白酶、胰酶等反流物的抵抗能力下降。

二、临床特点

1.胸前区烧灼样疼痛（烧心痛）：是反流性食管炎最主要的症状。多发生在餐后1小时，弯腰、半卧或头低仰卧位时加重，饮酒、咖啡、浓茶、吸烟等因素可诱发烧心痛。

2.吐酸水或酸水自动从口中流出：多在餐后出现，平卧时加重。

3.吞咽困难：食管炎早期因炎症刺激，可出现间歇性咽下不畅，后期形成瘢痕导致食管狭窄出现吞咽困难，多为突发性食物咽下困难。

4.出血与贫血。

三、诊断要点

1.内镜检查：是诊断反流性食管炎的“金标准”。

2.反流性食管炎的鉴别诊断：①烧心痛应与食管裂孔疝、心绞痛鉴别;②吞咽困难应与食管癌等鉴别。

四、治疗要点

1.改良生活方式：①减肥；②尽量避免弯腰、低头动作；③为避免头低仰卧体位，须抬高床头15～20cm;④睡前忌饮酒、咖啡、浓茶。

2.药物治疗：①口服增强胃动力药物如甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗丁啉)等。②减少胃酸分泌。H2受体阻滞药如雷尼替丁、法莫替丁等;质子泵阻滞药如奥美拉唑等。

3.手术治疗：必要时可行食管扩张术、胃底折叠术。

第十二节 老年人消化性溃疡

老年人胃溃疡的患病率明显高于十二指肠溃疡，为后者的3～5倍，女性较男性多。消化性溃疡除上腹部节律性疼痛给老年人带来痛苦以外，其并发出血、穿孔、幽门梗阻、癌变对老年人有更大的威胁。

一、病因特点

1.老年人多有烟、酒、浓茶等嗜好，可削弱胃黏膜保护因素。

2.老年人患骨关节炎者较多，应用非甾体类抗炎药物，可直接损伤胃黏膜。

3. 60岁以上的消化性溃疡患者中，50%以上幽门螺杆菌为阳性，与发病有关。

二、临床特点

1.主要症状为上腹部节律性疼痛、隐痛，但症状多不典型，无痛性老年人消化性溃疡占35%以上，远高于中青年，容易导致漏诊。

2.老年胃溃疡中高位溃疡（贲门、胃底溃疡）占2/3以上，而贲门溃疡主要症状为吞咽困难，容易误诊为食管癌。

3.常以并发症为首发或主要症状:①消化道出血可以是唯一症状，其死亡率明显高于中青年;②由于老年人对疼痛与腹膜刺激不敏感，胃、十二指肠溃疡穿孔的发病率、死亡率也明显高于中青年;③老年人胃溃疡癌变的机会远远多于中青年。

三、治疗特点

治疗目的：①缓解疼痛症状；②促使溃疡愈合；③防止复发；④防止并发症。

(一)药物治疗

1.中和胃酸：如氢氧化铝等。

2.保护胃黏膜：果胶铋等。

3.减少胃酸分泌：①H2受体阻滞药，如雷尼替丁、法莫替丁等；②质子泵阻滞药，如奥美拉唑等。

(二)杀灭幽门螺杆菌

三联治疗：①铋剂；②甲硝唑（或替硝唑）；③抗生素（选用阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素其中一种）。

(三)手术治疗

有严重并发症者如穿孔、癌变等，应考虑手术治疗。

第十三节 胃 癌

胃癌是最常见的消化道肿瘤之一，居我国恶性肿瘤死亡之首位。老年人胃癌占胃癌总例数的70%以上，死亡年龄平均为65岁。

一、病因

1.饮食：与经常进食腌制、烟熏、发霉食物有关。

2.遗传：有胃癌家族史者，胃癌患病率为一般人群的2～4倍。

3.癌前病变：老年人常有胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、术后残胃等易发生癌变的疾病。

4.幽门螺杆菌感染：有幽门螺杆菌感染的人群患胃癌的危险是一般人群的6倍。

二、临床特点

1.早期:多无明显症状，部分病人初期有上腹部胀痛，但多未引起重视。

2.中后期：上腹部隐痛、钝痛、剧痛，并有消化不良症状。

3.有时以呕血、黑粪为首发症状，30%以上病人因粪隐血持续阳性被发现。

4.体征:贫血貌、消瘦，部分病人上腹部可触及包块。

5.转移:①淋巴转移为主要途径，常可扪及左锁骨上淋巴结；②血行转移，至肝、肺、骨、肾、脑等。

三、诊断

1.早期胃癌诊断线索：①不规则中上腹疼痛、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦、贫血；②发现黑粪或粪隐血持续阳性。

2.胃镜检查应注意：①老人胃癌好发部位除胃窦、胃角外，不可遗漏胃底、贲门；②应从多处取活检标本；③为防止遗漏胃底、贲门病变，胃镜操作应常规采用高位反转手法。

3.鉴别诊断：应与胃及十二指肠溃疡、胃平滑肌瘤、慢性萎缩性胃炎等鉴别。

四、治疗

早期胃癌应争取及早手术治疗，术后必须进行化疗或放疗。

第十四节 大肠癌

大肠癌（结直肠癌）是老年人最常见的恶性肿瘤之一。近20年大肠癌的患病率呈上升趋势。我国老年人大肠癌中直肠癌占60%～80%，直肠癌中80%～95%病灶距肛门较近(不到7cm)。

一、病因

1.高龄。

2.饮食习惯：食物中膳食纤维不足,缺乏硒、锌，维生素A、C、E以及叶酸等。

3.结肠息肉、腺瘤发生恶变。

二、临床特点

肿瘤部位不同,临床表现不同

1.右半结肠与横结肠癌：①腹痛；②贫血；③排便习惯改变或腹泻与便秘交替出现；④血便。

2.左半结肠癌（包括乙状结肠癌与直肠癌）：腹痛、腹部包块、肠梗阻等。直肠癌病人多有便血症状，直肠指诊可触及直肠壁肿块,有触痛、出血。

三、诊断

1.直肠指诊对直肠癌的诊断有重要意义，如指套沾有粪血块，应做脱落细胞检查，如发现癌细胞即可确诊。

2.粪隐血检查连续2～3次阳性者，应做进一步检查，现多采用X线钡灌肠与纤维结肠镜检查互相配合，对结肠癌做出诊断。

3.肿瘤标记物：①CEA（癌胚抗原）可用于结肠癌普查；②CA19-9、CA50与CA72-4升高对结肠癌诊断有一定意义。

4.鉴别诊断:①有黏液血便者应与内痔、慢性痢疾等鉴别;②有不明原因贫血者应与溃疡病、胃癌、血液系统疾病等鉴别。

四、治疗

大肠癌对化疗、放疗均不敏感。如病情允许又无手术禁忌证，应积极采用手术治疗。

第十五节 食管癌

食管癌是老年人最主要的消化道恶性肿瘤之一，食管癌病例中60%以上年龄在50～70岁，男性患病率为女性的8～10倍。

一、病因

1.长期食用发霉变质食物，黄曲霉等真菌有致癌作用。

2.老年人患反流性食管炎者较多，该病属食管癌前病变。

3.理化因素：吸烟、大量饮烈性酒、饮烫茶等刺激食管上皮。

4.缺乏维生素A、C以及硒、锌等微量元素。

二、临床特点

食管癌最典型的症状是进行性吞咽困难。早期仅为胸骨后灼痛与不适，随后逐渐出现吞咽不畅、不能进干食，后期出现呃逆、呕吐。部分病人以声音嘶哑为首发症状，其原因是肿瘤波及喉返神经。

三、诊断

1.高发地区进行食管拉网脱落细胞检查可提高早期诊断率。

2.食管气钡双重对比造影能清晰显示肿块的位置、大小，以及食管狭窄的程度和范围，可以为确定手术方案提供依据。

四、治疗

早期食管癌经手术、放疗、化疗等综合治疗后，5年生存率可达90%以上。

1.下段食管癌多与贲门相连，宜手术切除。术前与术后可进行放疗。

2.上、中段食管癌多为鳞状上皮癌，对放疗敏感，可首选放射治疗。

3.食管癌复发或已有转移者，可进行全身化疗。