内科疾病处方用药解析(36)

葛建国 (河南鄢陵县人民医院 461200)

3.20 急性胰腺炎(AP)

AP是指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。常见的病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，称为轻症急性胰腺炎(MAP)。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎(SAP)。MAP患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养。SAP患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解后考虑实施肠内营养。坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下拟外科手术。对于重症病例，则主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，经过72小时患者的病情仍未稳定，或进一步恶化，是进行手术治疗或腹腔冲洗的指征。

［处方1］

哌替啶 50mg 肌内注射

左氧氟沙星注射液 200mg 静脉滴注 每12小时1次

甲硝唑注射液 0.5g 静脉滴注 每12小时1次

5%葡萄糖注射液 250ml

西咪替丁 400mg 静脉滴注 每12小时1次

5%葡萄糖注射液 250ml

抑肽酶 5万单位 静脉滴注 每日1次

适应证：MAP。

分析：腹痛剧烈时考虑镇痛治疗。严密观察病情，可注射哌替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡，因其可导致奥狄括约肌痉挛。

西咪替丁为H2受体拮抗药，可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰酶分泌，又可预防应激性溃疡的发生。对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗菌药物，对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗菌药物。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。推荐喹诺酮类联合甲硝唑为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为7～14天。

抑肽酶具有广谱蛋白酶抑制作用，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶的释放和活性，减少炎症介质的产生，改善微循环状况和组织灌注，保护器官功能免遭破坏，减少胰腺炎并发症的发生。主张早期、足量应用。注射速度过快，偶有恶心、荨麻疹、发热、瘙痒。少数过敏体质患者用药后可有过敏反应，故使用前应进行过敏试验。使用中如出现过敏反应，应立即停药。

[处方2]

生大黄 15g 浸泡液胃管内灌注 每日2次

芒硝 50g 胰腺体表投影区外敷 每日2次

奥曲肽 0.1mg 皮下注射 每8小时1次

哌替啶 50mg 肌内注射

左氧氟沙星 200mg 静脉滴注 每12小时1次

替硝唑 0.8g 静脉滴注 每日1次

0.9%氯化钠注射液 100ml

血必净注射液 50ml 静脉滴注 每日2次

10%葡萄糖注射液 250ml

奥美拉唑 40mg 静脉滴注 每日1次

0.9%氯化钠注射液 500ml

维生素C 2g

维生素B6100mg 静脉滴注 每日1次

5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml

10%氯化钾 10ml 静脉滴注 每日1次

右旋糖酐40 500ml 静脉滴注 每日1次

复方氨基酸注射液(17AA)500ml 静脉滴注每日1次

适应证：SAP。

分析：以革兰阴性菌为主的肠道菌群引起的胰腺及其周围组织感染是导致SAP死亡的重要原因之一。SAP常规使用抗菌药，有预防胰腺坏死合并感染的作用。抗菌药以喹诺酮类或亚胺培南为佳，并联合应用抗厌氧菌药替硝唑。

大黄有泻下功能，能促进肠道有序蠕动，并有抑菌、抗感染和对肠黏膜屏障的保护作用和利胆作用，使大肠蠕动增加，将体内毒素排出体外。大黄还能抑制胰酶分泌，有抗厌氧菌作用。芒硝使网状内皮系统吞噬能力增强。芒硝外敷治疗能迅速缓解患者腹痛、腹胀及腹肌紧张，改善胰腺局部的血液循环，防治腹腔炎性包块和假性囊肿等并发症。芒硝对皮肤有一定的刺激性，可用纱布把芒硝包起来外敷。用法：生大黄15g泡水100ml 5小时，取泡液鼻饲，每日2次；并以芒硝50g碾末纱布包裹外敷于胰腺体表投影区和(或)局部炎性包块处，每日2次。

奥曲肽是一种人工合成的八肽环状化合物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，但作用较强而持久，可抑制胰液分泌，抑制胃酸的分泌，减少胰酶对胰腺组织的破坏。奥曲肽对缓解症状、恢复血尿淀粉酶、改善胰腺水肿有明显效果，能降低SAP患者急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率及病死率，疗程3～7天。主要不良反应有注射部位疼痛或针刺感，一般可于15分钟后缓解。此外，还有厌食、恶心、呕吐、腹泻等，偶见高血糖、胆石和肝功能异常。

在SAP中，由于各种损伤因子导致胰腺细胞的损伤，从而使胰酶外溢、胰蛋白酶原激活，引起组织细胞损伤，刺激体内的各种炎症细胞，不断释放各种细胞因子，并使机体免疫应答失控，导致一系列连锁反应，产生系统性炎症反应综合征(SIRS)，还会导致休克、ARDS和MODS等，病情凶险。血必净注射液为红花、赤芍、川芎、丹参、当归等的提取物，可拮抗内毒素，抑制内源性炎性介质失控释放，阻断连锁反应。本品静脉滴注时不宜与其他注射剂配伍使用。

奥美拉唑为质子泵抑制药，可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰酶分泌，又可预防应激性溃疡的发生。

右旋糖酐40能改善胰腺微循环，增加血氧供给，从而加速有害物质清除，减轻胰腺组织水肿，促进胰腺炎恢复。

复方氨基酸注射液(17AA)含有合成人体蛋白质所需的17种必需和非必需氨基酸，具有促进人体蛋白质代谢正常，纠正负氮平衡的作用。一般要求成人滴速每分钟40滴，注射速度过快可引起恶心、呕吐、头痛和气喘。严重肝肾功能不全者禁用。

哌替啶镇痛，左氧氟沙星、替硝唑抗感染，奥曲肽抑制胰液分泌，奥美拉唑抑制胃酸分泌，大黄有泻下功能，芒硝使网状内皮系统吞噬能力增强，血必净注射液抑制炎性介质释放，右旋糖酐40改善胰腺微循环，治疗SAP 疗效显著。

[处方3]

氯化钠注射液 250ml

地塞米松 20mg

山莨菪碱 20mg 静脉滴注 每8小时1次 3天

0.9%氯化钠注射液 100ml

参附注射液 100ml 静脉滴注 每日1次

5%碳酸氢钠注射液 250ml 静脉滴注

适应证：SAP有休克加重表现。

分析：短程地塞米松联合山莨菪碱有扼制危重状态进展，促进症状缓解，为紧急手术和下一步的治疗赢得时间。地塞米松有良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克作用，短期大剂量使用治疗SAP有明显效果，对轻症胰腺炎不主张使用。山莨菪碱通过增加微循环内灌注量及扩张微血管而达到改善组织氧供、改善微循环及减少微血栓形成的目的。

参附注射液是红参和附子的提取物，具有抗缺血、缺氧，清除氧自由基，抗脂质过氧化等效应，对多种器官的缺血再灌注损伤等具有保护作用。通过改善胰腺微循环，促进胰腺组织修复，松弛胆道括约肌，减轻胰管压力，促进胃肠蠕动功能，减轻各种炎性介质和细胞因子对胰外器官的损害。还可减轻或抑制肠黏膜细胞结构的损坏，保护肠黏膜屏障，减少肠道细胞移位，有助于减少后期感染并发症。适用于各种休克，可兴奋肾上腺皮质系统，增加网状内皮系统对休克时各种病理性物质的清除作用，增强心肌收缩力，改善心﹑肝﹑脑等重要脏器的供血，改善微循环。本品不宜与其他药物在同一容器内混合使用。

在应用处方2基础上，加用地塞米松、山莨菪碱、参附注射液、5%碳酸氢钠注射液治疗SAP休克效果显著。

3.21 慢性胰腺炎

慢性胰腺炎(CP)是由不同病因引起的胰腺组织结构和功能的持续性损害，其病理特征为胰腺组织纤维化，导致胰腺外分泌和内分泌组织受损，引起胰源性消化、吸收不良及糖代谢紊乱等功能性改变。胆道疾病是CP最常见的病因。典型病例可出现五联征：上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病和脂肪泻，但临床上常见某一种症状为主要特征表现。应采取个体化治疗，如病因明确，应进行病因治疗。需绝对戒酒，避免暴饮暴食。

[处方1]

胰酶肠溶片 0.6g 每日3次 进餐时口服

雷尼替丁 150mg 每日2次 口服

罗通定 60mg 每日3次 口服

适应证：以上腹痛症状为主的CP。

分析：胰酶中的胰蛋白酶可通过负反馈作用抑制受损胰腺的分泌，使胰腺休息，并防止餐后疼痛的发生，对缓解胰性疼痛有重要作用。

雷尼替丁为H2受体拮抗药，可通过抑制胃酸分泌，进而减少胃酸刺激引起的胰腺外分泌。与胰酶同时应用，可保持胰酶活性，增强胰酶的疗效，加强止痛效果。

罗通定有镇痛和催眠作用，较长期应用无成瘾性。

[处方2]

胰酶肠溶片 0.6g 每日3次 进餐时口服

雷尼替丁 150mg 每日2次 口服

适应证：以食欲减退、腹胀、腹泻症状为主的CP。

分析：胰腺外分泌功能不全是CP晚期的主要表现之一。对于胰腺外分泌功能不足所致食欲减退、腹胀、腹泻者需用胰酶替代治疗。胰酶为多种酶的混合物，主要含胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶。本品在中性或弱碱性条件下活性较强，在肠液中可消化淀粉、蛋白质及脂肪。使用肠溶片可减少胰酶在胃内灭活。胰酶能帮助消化吸收营养物，从而保证摄入一定营养，无论对CP早期还是后期衰竭的患者均有一定替代和治疗作用。

胰酶联合雷尼替丁治疗CP患者食欲减退、腹胀、腹泻效果显著。