藻酸盐敷料联合水凝胶治疗咽瘘的临床疗效分析

赵晨，王琰，郭星，李笑天，姜学钧

（中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，沈阳110001）

藻酸盐敷料联合水凝胶治疗咽瘘的临床疗效分析

赵晨，王琰，郭星，李笑天，姜学钧

（中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，沈阳110001）

目的 通过分析藻酸盐敷料联合水凝胶在治疗咽喉肿瘤手术后咽瘘及颈深间隙感染后咽瘘的临床疗效，探讨并总结此类疾病的治疗方案及经验。方法 对10例咽喉部恶性肿瘤术后及2例颈深间隙脓肿继发咽瘘患者，根据疾病进展情况进行分期，采用藻酸盐敷料联合水凝胶换药治疗，观察并分析其临床疗效。结果 喉癌下咽癌术后咽瘘者愈合9例，未愈1例，治愈率90%。颈深部脓肿继发咽瘘者2例，全部愈合。喉癌下咽癌术后咽瘘者愈合时间最短5d，最长40d，平均26.7d。颈深部脓肿继发咽瘘者愈合的时间分别为45d和60d，平均52.5d。结论 藻酸盐联合水凝胶敷料可以创造湿性愈合环境，在控制感染、加速创面愈合方面有良好效果，为咽瘘的治疗提供了一种有效的新方法。

藻酸盐敷料；水凝胶；咽瘘

咽瘘是颈部手术的术后并发症之一，多见于咽喉部恶性肿瘤手术后，也可继发于颈深部感染造成的咽喉部破溃。咽瘘发生后，瘘口迁延不愈，处理非常棘手。本研究应用新型敷料藻酸盐及水凝胶治疗由咽喉部手术术后及颈深部脓肿诱发的咽瘘病例，效果较传统方法有很大提高。

1 材料与方法

1.1 材料

选取中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科2008年至2010年住院患者中出现咽瘘的患者12例，其中男11例，女1例，平均年龄58.6岁。其中喉癌、下咽癌切除术后并发咽瘘10例，颈深部脓肿并发咽瘘2例。藻酸盐敷料及水凝胶为丹麦Coloplast公司生产，批号分别为3740及3903。

1.2 方法

我们将咽瘘的转归分为3个阶段：（1）感染进展期：感染形成后初期有急性加重倾向，渗出增多，范围扩大。在皮下形成空腔并有多量脓性分泌物，肌肉及筋膜有黄色坏死物覆盖；（2）肉芽初步形成期：感染控制后，以局部渗出及咽瘘唾液漏出为主，肌肉及筋膜表面覆盖着白色膜样物，下方可见新鲜肉芽组织；（3）肉芽快速生长期：无明显渗出，肉芽渐进生长，填充皮下腔隙，瘘口中心以外的区域逐渐贴附愈合，咽瘘的内口和外口开始缩窄，创口周边上皮化，直至瘘道闭合。

根据咽瘘的不同阶段采用对应的治疗方法：（1）感染进展期：拆除皮瓣肿胀处的切口缝线或于肿胀处切开，每日2次换药，以双氧水、生理盐水、稀释碘伏液冲洗，水凝胶涂抹于创面清创，局部留置引流。全身抗感染，抑制胃酸，禁食水，减少胃食道反流；（2）肉芽初步形成期：根据渗出程度每日1～2次换药，以生理盐水冲洗，以水凝胶涂抹至瘘口及皮瓣下方创面进行清创，藻酸盐敷料填充至内瘘口处，减少唾液漏出并吸收渗液，瘘口及周边采用加压包扎，减少张力及腔隙形成；（3）肉芽快速生长期：根据渗出程度从隔日换药1次过渡到每3～4日换药1次。随着皮瓣贴附愈合，咽瘘口缩窄，将外口处皮肤创缘对位缝合，防止创缘因瘢痕化而向内翻卷生长，仅留1个3～4cm大小的换药口，内瘘口及瘘道内涂水凝胶促进肉芽生长，并以藻酸盐敷料填塞至内瘘口阻止唾液漏出，外部加压包扎，直至瘘道完全闭合。

2 结果

2.1 喉癌下咽癌术后咽瘘愈合情况

喉癌、下咽癌术后咽瘘者10例，愈合9例，未愈1例，治愈率90%。感染进展期持续时间3～5d，肉芽初步形成期持续5～7d，肉芽快速生长期持续14～28d。总体愈合时间最短5d，最长40d，平均26.7d。其中最短者为1例喉癌喉全切除术后7d发现颈部正中皮下唾液积液，及时切开引流并换药，5d后完全愈合。未愈者为下咽癌术后，咽瘘同时发现上纵隔淋巴结转移，经放疗后颈部动脉破裂出血，死亡。

2.2 颈深部脓肿并发咽瘘愈合情况

颈深部脓肿并发咽瘘者2例，全部愈合，治愈率100%。总体时间分别为45d和60d，平均52.5d。

3 讨论

咽瘘是咽喉部肿瘤切除手术常见的术后并发症，形成后唾液漏出，保守治疗无效的患者不得不接受二次手术修补［1，2］。因此改进咽瘘的保守治疗，缩短一期愈合时间并提高成功率是临床医生追求的目标。

咽瘘治疗的原则是采用引流清理、加压包扎的换药方式，以达到清除感染、促进瘘口愈合的目的。关于咽瘘的分期标准不一［3］，我们根据观察到的创腔组织形态特点，将这一过程分为感染进展期、肉芽初步形成期、肉芽快速生长期。感染进展期为咽瘘的早期，有3～5d的进展加重过程。肉芽初步形成期为感染控制后肉芽开始形成，组成一个均匀分布的生长基。肉芽快速生长期为主要的恢复阶段，肉芽开始大量生长，填充创腔，表面上皮化形成，直至瘘口愈合。这3期中，感染进展期病情波动小，各医院的治疗方法不尽相同，以冲洗引流，全身抗感染，纠正营养状态为主。而肉芽初步形成期、肉芽快速生长期治疗相对关键，处理不当则容易造成延期不愈。传统的治疗方法依据干性愈合理论，治疗的目的是保持创腔内的干燥，往往采用纱条填塞咽瘘内瘘口，阻止唾液漏出，利用碘仿刺激肉芽生长，填充创腔，直至愈合。干性愈合的弊端在于创面局部脱水会阻碍上皮细胞爬行，减慢愈合速度；干燥敷料与伤口新生肉芽组织粘连，更换敷料时损伤肉芽。最新的伤口愈合理论开始提出了湿性愈合的概念，认为保持局部湿润有氧，能刺激肉芽组织的生成，促进角质细胞的增殖；保证伤口渗液不粘连［4］，利于肉芽组织修复创面。

针对湿性愈合理论，我们应用新型敷料藻酸盐及水凝胶对咽瘘进行了治疗。藻酸盐敷料是一种松软的外观类似棉絮的材料，由藻酸钙和羧甲基纤维素钠编织而成，能吸收相当于自身质量18倍的液体［5］。吸收渗液后变成湿性敷料形成黏稠状的凝胶能保持创面湿润且不黏。水凝胶本身就是一种湿性敷料，由羧甲基纤维素钠和藻酸钙加以纯净水组成。它不仅可以营造湿性环境，更可以软化分离创面的坏死组织，相当于自溶性无痛清创过程［6］。本研究结果发现，应用藻酸盐敷料的良好吸水性可以吸收唾液及创面产生的大量渗出液，减少了换药频率。水凝胶清创效果快速且均匀温和，与传统方法对比，水凝胶清创后的创面肉芽形成时间提前，且创面呈均匀一致的淡红色改变。两者还会形成凝胶覆盖在创面表面，一方面为伤口提供湿性有氧愈合环境，加速新生微血管增生，加快伤口上皮爬行速度，另一方面使敷料和创面易于分离，更换时也不会损伤刚生成的肉芽组织。在传统换药过程中，为了达到彻底清创和紧密填塞，需要牵拉创腔皮瓣，以求暴露足够的操作空间，这在无形中破坏了感染腔周边尚完好的肉芽组织及皮下连接，感染亦会沿着形成的间隙扩散，造成创面扩大。而基于藻酸盐和水凝胶的优势，可以在小创口的条件下将水凝胶胶体挤入于创腔，利用其水溶性逐渐分布于整个创腔，无需扩大换药窗。藻酸钙比纱布更能吸收渗液，可以减少填塞物数量，减轻对周边皮瓣形成的压力。在愈合时间的比较方面，传统换药的咽瘘愈合时间长短不一。祝小林等［3］对咽瘘采用瘘口扩开引流，凡士林纱条堵塞，搔刮创面的方式，愈合时间为17～60d，平均31d。采用生理盐水及双氧水冲洗，辅助碘仿刺激肉芽生长的换药方式，其咽瘘闭合时间林顺涨等［7］为10～58d，平均 36.7d，张金峰等［8］为 15～62d。我院总结了1985年至1994年间喉癌术后32例咽瘘患者，经过传统保守治疗，愈合时间最短为14d，最长58d，平均（38±10.5）d［9］。本研究结果显示，通过藻酸钙及水凝胶进行治疗，咽瘘闭合时间最短5d，最长40d，平均26.7d。新型敷料的应用缩短了咽瘘整体治疗时间。尤其是颈深间隙感染所致的咽瘘，因感染坏死面积广且深，常合并全身疾病如糖尿病、贫血、低蛋白血症，保守治疗的难度大，而经我们的治疗，2例该类病例均痊愈出院。

本研究结果发现，湿性愈合理论更适合于咽瘘的治疗，藻酸钙和水凝胶敷料作为湿性敷料，可以有效的提高咽瘘的创面管理质量，促进咽瘘的愈合。

［1］顾东胜，王天生，项俊，等.聚丙烯网片修复咽瘘的体会［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（8）：570.

［2］Demir Z，Velidedeogˇlu H，Celebiogˇlu S.Repair of pharyngocutaneous fistulas with the submental artery island flap ［J］.Plast Reconstr Surg，2005，115（1）：38-44.

［3］祝小林，文卫平，蒋爱云，等.保守治疗咽瘘的临床转归研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（23）：1079-1082.

［4］Wigger-Alberti W，Kuhlmann M，Ekanayake S，et al.Using a novel wound model to investigate the healing properties of products for superficial wounds［J］.JWound Care，2009，18（3）：123-128，131.

［5］Balakrishnan B，Mohanty M，Umashankar PR，et al.Evaluation of an in situ forming hydrogel wound dressing based on oxidized alginate and gelatin［J］.Biomaterials，2005，26（32）：6335-6342.

［6］Pal K，Banthia AK，Majumdar DK.Biomedical evaluation of polyvinyl alcohol-gelatin esterified hydrogel for wound dressing ［J］.JMater Sci：Mater Med，2007，18（10）：1889-1894.

［7］林顺涨，王锦玲，孙爱华，等.喉癌术后咽瘘的处理［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004，18（12）：761.

［8］张金峰，宋丽华.咽瘘13例治疗体会［J］.内蒙古民族大学学报（自然科学版），2006，21（5）：574-575.

［9］杨丽辉，郭星.喉切除术后咽瘘发生的相关因素［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（5）：277-280.

（编辑 王又冬，英文编辑 赵传胜）

Clinical Effect of Alginate Dressing Combining Hydrogel for Pharyngocutaneous Fistula Treatment

ZHAOChen，WANGYan，GUOXing，LIXiao-tian，JIANGXue-jun
（Department of Otolaryngology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of combination therapy with alginate dressing and hydrogel for pharyngocutaneous fistula caused by pharyngolaryngeal surgery and neck infection.To dissucss and summarize treatment experience of these diseases.MethodsTen fistula following pharyngolaryngeal surgery and 2fistula following neck infection were studied.According to the feature of the wound，we classified them to three phases.Alginate dressing and hydrogel were applied to treat the fistula.ResultsIn 10cases of pharyngolaryngeal surgery，9were cured，and the effective rate was 90%.The two cases of neck infection were both cured.ConclusionAlginate dressing and hydrogel combination therapy was proved effective and practical for pharyngocutaneous fistula treatment.

alginate dressing；hydrogel；pharyngocutaneous fistula

R76

A

0258-4646（2010）12-1070-03

赵晨（1980-），男，讲师，硕士.

姜学钧，E-mail：djiangxj@163.com

2010-09-09