2010年全国器官移植学术会议纪要

黄丽萍

由中华医学会器官移植学分会主办、山西省第二人民医院承办的2010年全国器官移植学术会议于10月15—17日在山西省太原市召开，来自全国各地800余名专家和代表参加了本次器官移植盛会。共收到来自87家具有器官移植资质医院的710篇交流论文，除外大会主题报告，交流论文主题涉及器官捐献、肾移植、肝移植、心肺移植、小肠移植、腹腔器官联合移植、腹腔多器官簇移植的临床和实验研究及移植护理等。

1 移植规范和器官捐献

受卫生部黄洁夫副部长委托，刘勇处长为大会作了《中国器官移植事业面临的挑战与对策》的重要报告。他肯定了我国器官移植事业在快速发展过程中所取得的成就，特别是近3年来，国家器官移植管理条例和器官移植准入制度的实施，我国临床器官移植工作正逐步走向合法化、正规化、规范化和国际化。在这过程中，仍然存在着一些不规范甚至违法现象，严重影响我国在国际上的声誉和我国器官移植的健康发展。因此，卫生部将继续加强对器官移植工作，尤其是亲属活体移植的监督和管理，严格执行器官移植准入制度、器官移植登记制度和“飞行”检查制度，严厉打击器官移植旅游、器官买卖等违法行为;同时积极推动心死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)。卫生部和中国红十字会总会已启动了我国10个省市DCD的试点工作。

本次会议从各个角度对最受关注的器官来源解决方案进行了探讨，焦点集中在DCD器官的获取，从立法、实施的可能性和临床应用的经验等方面进行了较为深入的讨论。

中华医学会器官移植学分会副主任委员刘永锋做了“心死亡供者器官临床应用现状”的专题报告，介绍了全球范围内各个地区的心死亡判定标准，DCD器官使用的情况和相应的移植效果。

中华医学会器官移植学分会副主任委员陈忠华报告了“环球器官短缺移植危机解决方案及实践心得”，详细介绍了器官短缺引发的社会问题和其他国家器官捐献状况，以及WHO 2010年7月6日在日内瓦会议发布的“4D(development donation from deceased donors)”战略计划。

唐孝达就DCD器官是否值得应用及其进展提出了思考:(1)DCD器官是否值得应用?(2)是否应动员透析等待的患者接受DCD?DCD肾移植是否比透析等待脑死亡器官捐献具有更多益处?(3)如何使损伤最小化?

朱有华介绍了DCD器官获取与保存临床应用的相关问题:首选机械灌注保存，筛选研发更适合的灌注保存液，优选保存温度，研发更有效的灌注机械设备。郑树森介绍了1例DCD肝移植的成功实施经验。陈静瑜介绍了国际标准化脑死亡供肺的获取和应用以及1例DCD肺移植的成功经验。

为配合卫生部和中国红十字会总会DCD的试点工作，本次大会特设了“中国器官捐献临床实践——战略与战术专题研讨会”，从实际案例出发，深入讨论了我国器官捐献中亟待解决的政策、法规、指南、流程及技术等相关问题。讨论会吸引了众多与会代表，讨论气氛浓烈。

2 肾移植排斥反应的诊断和治疗

提高肾移植术后排斥反应的诊断与治疗水平依然是临床关注的主题之一。陈江华等介绍了现代系统分子生物学技术如基因、蛋白质、代谢组学方法，尿液生物标志物检测，现代影像学技术如超声造影、血氧水平依赖的MRI、弥散MRI等方法。抗HLA抗体和抗主要组织相容复合物Ⅰ类链相关基因A(major histocompatibility complex classⅠchain-related gene A，MICA)抗体在肾移植受者体液性排斥反应中的作用多个中心研究结果基本一致。张明认为抗HLA抗体与抗MICA抗体的出现没有相关性，两者是独立的危险因素。孙启全认为循环内皮细胞抗体(antiendothelial cell antibody，AECA)在肾移植后超急性排斥反应、急性排斥反应中均起着重要的作用，AECA阳性的急性排斥反应往往伴有严重的血管病变，预后较差，新产生的AECA较之术前预存的AECA与移植后排斥反应相关性更强，常规监测AECA有助于预测急性排斥反应和判断排斥反应预后。

石炳毅介绍了靶向B细胞预防和治疗体液性排斥反应:(1)去除和封闭抗供者特异性抗体;(2)阻止和延缓抗体介导的组织损伤;(3)抑制和清除B细胞和(或)浆细胞。解放军第309医院全军器官移植中心和华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所各介绍了1例蛋白酶体抑制剂硼替佐米在肾移植后体液性排斥反应治疗中的经验。

王祥慧提出现阶段中国肾移植受者移植后早期面临的移植物功能延迟恢复、急性排斥反应，急性体液性排斥反应、亚临床急性排斥反应等风险可能影响肾移植预后或移植器官中长期存活率，并加剧了供器官短缺，积极的应对策略应该将“防线”更加前移，选择合理有效的诱导治疗，个体化优化肾移植后早期免疫抑制策略是重要环节。马麟麟报告了国内外各类抗体的使用种类和相关的指南，提出抗体使用原则:医疗安全第一，严格遵守使用说明;不存在禁忌证和可能引发不良反应的并发症;提供安全、平稳的治疗环境为目的，以患者的良好耐受为原则;免疫高危患者应选择利于控制危险因素的制剂。杨华等报告注射用单克隆抗体Ⅰ期临床试验，肾移植受者无首剂反应和细胞因子释放综合征，在推荐的安全剂量范围内不增加肾移植术后不良事件的发生率。黄洪锋等通过人体内药动学－药效学研究认为重组抗CD3人源化单克隆抗体有望成为一种抗排斥反应能力强、免疫原性和毒副作用小的急性排斥反应治疗用药。

凌建煜等认为肾移植术后早期(1年内)停用钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitor，CNI)药物明显增加急性排斥反应发生率;对于出现移植肾功能减退的蛋白尿患者，在排除移植物排斥反应的前提下，应逐步停用CNI药物，停药后移植肾功能均好转;对肾移植受者撤除CNI时应特别慎重;CNI撤除前行移植肾穿刺活组织检查是重要的参考依据。张伟杰等报告了肾移植术后主动转换为以西罗莫司(sirolimus)为基础的免疫抑制方案的4年临床研究结果:移植6个月后撤除CNI是安全的，不增加急性排斥反应风险;对于抗HLA抗体强阳性者撤除CNI转换为以西罗莫司为基础的免疫抑制方案疗效有限;撤除环孢素对蛋白尿及远期移植肾功能的影响有待于大样本的研究证实。没有发现CNI节约剂地尔硫卓和中药五酯制剂对肾移植受者移植后近期有确切的不良作用。王长希等通过分析CYP3A5、CYP3A4基因多态性及MDR1基因多态性与他克莫司血药浓度和药物代谢及地尔硫卓关系得出结论:CYP3A5表达型可提高他克莫司对地尔硫卓的敏感性;对于CYP3A5非表达型患者，地尔硫卓节约作用不明显。聂峰报告了肾移植受者口服他克莫司联用五酯片1年效果观察，结果表明，服用五酯片后 1、3、6、12个月时他克莫司的口服剂量显著减少;服用1年后移植肾功能、急性排斥反应、肺部感染发病率相似。

季曙明报告:肾小球足细胞损伤导致肾小球滤过屏障的异常是肾移植后蛋白尿发生的重要机制;雷公藤对足细胞损伤具有很强的修复和保护作用。文定军报告:移植肾活组织检查能客观地反映慢性移植物肾病(chronic allograft nephropathy，CAN)的病理变化;Smad7和Foxp3与CAN的发生发展紧密相关，是检测CAN的一个不错的无创指标;Smad7可能通过某种机制调控Foxp3的表达。

范昱报告了肾移植术后早期抗体诱导治疗后，微小病毒感染对骨髓红细胞系前体细胞和早幼红细胞有损害作用，影响红细胞集落生长和成熟，最终导致骨髓红细胞系增生受抑。大剂量静脉用免疫球蛋白疗效确切。

陈立中等报告，肾移植受者5%～10%BK病毒相关性肾病发生于移植后1年内，临床病程隐匿，临床表现类似排斥反应，病程不可预知，移植物功能丢失50%～70%。减少免疫抑制剂后尿Decoy细胞计数以及血浆、尿BK病毒DNA水平均明显降低，移植肾功能有所恢复。

田野通过3708例次肾移植回顾分析发现50%的肾移植后发生泌尿系肿瘤患者肾移植前使用过含马兜铃酸的药物，临床应重视术后无痛性肉眼血尿和长期镜下血尿的分析。

我国的活体供肾移植在手术技术和术后供受者的随访技术方面日趋成熟，关注供者的安全和受者的长期存活以及供受者的心理健康依然是本次会议交流的热点问题。南京医科大学第一附属医院和北京大学第三医院分别介绍了腹腔镜活体取肾的经验。薛武军报告的单中心经验提出供受者“风险受益比”评估方法。

石炳毅报告中国肾移植科学登记系统2010年上半年数据状况:共有122家具有资质的移植中心上报了数据，计2598例肾移植手术，其中尸肾移植2249例(占86.6%)。数据库存在一些问题导致全国数据的科学利用无法实现，为此提出了相应的解决方法。

赵明介绍了《KDIGO临床实践指南:肾移植受者的诊治》。郑克立详细介绍了器官移植后妊娠的适应证和风险等。谭建明主要介绍了骨髓间充质干细胞应用于移植领域的临床试验。明长生、马潞林、刘树荣等分别介绍了胰肾联合移植手术的注意事项及术式的选择。

3 肝移植

肝移植手术技术涉及背驮式肝移植、亲属活体肝移植、劈裂式肝移植、自体肝移植、Habib刀的使用、儿童肝移植等多方面的手术技术的总结和经验介绍。

我国学者制订了更适合中国肝癌患者的肝移植纳入标准如杭州标准、复旦标准、三亚共识等。浙江大学医学院附属第一医院、第二军医大学东方肝胆外科医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中山大学附属第一医院等肝移植中心对超过米兰标准的肝移植均取得了比较好的疗效。

肝移植术后乙型肝炎复发与术前有无合并肝细胞癌、术前病毒负荷、术前有无进行有效的抗病毒治疗密切相关，通过建模可以高效敏感预测肝移植术后乙型肝炎复发风险，合理选择受者和手术时机，以及指导个体化围手术期处理。

由于供肝来源短缺，亲属活体肝移植和边缘供肝的临床应用日益增多，随之而来更多的伦理学问题和技术问题，郑树森、王学浩、沈中阳、米凯等对活体供肝和受者术式的选择等从生物学、法律、伦理、医疗技术层面介绍了宝贵经验。朱志军介绍了使用边缘供肝的经验。汤晓寅等分析活体部分供肝移植术后他克莫司的代谢特点与临床应用:成人活体右半肝移植术后他克莫司的早期用量约相当于尸体全肝的70%左右，随着植入供肝的不断再生，至术后28 d可基本接近尸肝移植水平。王凯通过肝移植术中门静脉压力的实时监测，评估门静脉压力对活体肝移植中因供肝体积相对过小引起的门静脉过度灌注的影响。门静脉压力与肝脏再生速度具有显著相关性，适当高门静脉压力(15～20 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)有利于肝脏再生;大体积移植物能够较好地耐受适度门静脉高压对其功能恢复的影响。米凯等认为尽量避免过度的肝切除，保证供者更多的残肝量;重视供者术后早期肝功能指标的监测，及时纠正凝血功能紊乱。严律南报告小肝综合征防大于治，重在预防及移植前评估和移植方案的确立;选择身高、体质量略大于受者的供者，血型相符，没有肝炎背景和肝功能正常，除外脂肪变(脂肪变≥30%或大泡脂肪变＞10%)。他们首次建立中国大陆地区成人的标准肝体积计算公式:标准肝体积=11.508×体质量(kg)+334，以准确预测供肝体积，既保证供者的安全，又降低受者小肝综合征的发生率。

丁义涛采用内科基础治疗和人工肝(包括生物人工肝)治疗64例危重终末期肝病，58例成功过渡到肝移植，2例经组合型人工肝治疗好转，未进行肝移植;58例肝移植受者除围手术期死亡2例，其余1年存活率为89.7%，3年存活率为77.6% 。因此人工肝和肝移植联合治疗能从根本上逆转危重终末期肝病患者预后。

董辉报告肝移植受者移植肝中央静脉炎可能与顽固性发作排斥反应、免疫抑制耐受以及慢性移植物失功有关。

李元新介绍了腹腔多器官簇移植的新概念:腹腔内或腹膜外3个或3个以上在解剖和功能上相互关联的脏器以整块(en-bloc)、一串器官簇(cluster)方式移植，拥有共同的动脉供血通道和静脉流出通道;有器官功能替代全面和保持器官间正常解剖生理结构特点;该概念与腹部多个器官联合移植概念不同。

4 心肺移植及小肠移植

王春生报告了中国心脏移植发展近况，截至2010年7月，全国共完成心脏移植近900例，主要集中在近10年，由5～6个移植中心完成。心脏移植尚有巨大潜力未拓展。我国各类心脏病致心力衰竭的患病率为0.9%，35～74岁的成年人中有400万心力衰竭患者，而年心脏移植数量仅不到150例，远不能满足需求。除了供者不足，我国有限的供者资源尚未得到充分利用。移植后排斥反应的诊断治疗缺乏规范，心肌活组织检查是诊断和治疗急性排斥反应的基础，国内的活组织检查率普遍不高，影响排斥反应的发生率报道，相应的文献数据、治疗经验也缺乏科学性与可信度。存活10年以上的受者将有50%以上并发移植心脏血管病变，控制血压、血脂及血糖以早期预防及进行相关基础研究十分必要。

陈静瑜报告单中心86例肺移植受者术后1、2、3和5年累积存活率分别是73.3%、61.6%、53.5%和40.7%，存活患者心肺功能、生活质量均良好。随着手术技术的提高，术后早期移植肺原发性失功、继发重症肺部感染、急性排斥反应是目前肺移植早期死亡的主要原因。另外我国肺部疾病患者的治疗理念改变，及时进行肺移植评估，肺移植团队的建设尤其是呼吸科医生的积极参与是肺移植在我国进一步开展的关键。

南京军区南京总医院连续16例成人小肠移植表明2006年以前受者死亡原因主要为感染，2006年以后使用抗 CD52单克隆抗体(alemtuzumab，Campath-1H)诱导治疗，减少术后免疫抑制剂剂量，术后早期严重排斥反应和感染减少。移植肠的病理学检查发现C4d介导的体液性排斥反应在小肠移植中也存在，移植小肠的亚临床型细胞性排斥反应是一种低级别的排斥反应表现，提高他克莫司浓度、短程小剂量激素治疗后迅速缓解;有计划地监测和在出现症状时进行内镜指导下移植肠黏膜活组织检查具有早期诊断、鉴别诊断和指导治疗的重大临床价值。

5 实验研究

外周血CD4+CD25+Foxp3+调节性T细胞(regulatory T cell，Treg)是目前移植免疫研究领域中最受关注的焦点之一。樊华发现CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞水平在肝移植术后发生急性排斥反应患者的外周血中明显下降，并且与排斥反应发生的程度呈一定的负相关。中国医科大学附属第一医院报告:流式细胞术检测肝移植肝功能稳定2年以上受者不同免疫抑制剂外周血单个核细胞CD4、CD25和Foxp3水平，结果雷帕霉素组CD4CD25highT细胞的比例显著增高，他克莫司组Treg占CD4+T细胞的比例明显下降，雷帕霉素可能有助于肝移植受者诱导产生免疫耐受，他克莫司可能阻碍免疫耐受的建立。周平等报告人类第1个针对天然免疫系统的抑制剂——卤代修饰七肽STTJ的发现具有重大意义。STTJ能强效抑制天然免疫系统的Toll样受体(Tolllike receptor，TLR)信号通路中的关键分子髓样分化蛋白(myeloid-differentiation protein 88)，从而阻断TLR的传导，导致异常强烈和特殊的移植耐受和免疫抑制现象。STTJ除了抗排斥反应作用和诱导移植耐受外，还有抗慢性炎症反应、抗自身免疫反应、抗过敏性反应和抗缺血再灌注损伤的作用。王加祥等报告微囊化肝细胞移植是治疗肝功能衰竭和某些先天性疾病的一种常用方法，壳聚糖是一种微囊常用的材料，通过研究不同壳聚糖分子量对微囊和包裹肝细胞的影响得出结论:低分子量核聚糖微囊在材料学评价方面优于中分子量壳聚糖微囊。干细胞研究进展、淋巴细胞在肾移植各时期的作用和肾移植免疫耐受的诱导等方面的研究仍是热点。邱晓燕等报告Foxp3的基因rs3761548AA型比CC型及AC型发生排斥反应率更高。耿芳等报告中国健康男性服用吗替麦考酚酯后的霉酚酸及霉酚酸葡糖醛酸化物的体内药动学与SLC01B3334T＞G的基因多态性显著相关，与UGT1A518C＞G弱相关，药物转运的作用可能强于葡糖醛酸转移酶的作用。许东亮观察了在建立大鼠慢性移植物肾病模型中糖原合成酶激酶-3β及核因子-κB等在慢性移植物肾病进程中的作用，糖原合成酶激酶-3β、核因子-κB在移植肾中表达明显增加，糖原合成酶激酶-3β可通过调控核因子-κB介导的炎症反应发挥作用。许东亮还报告了醛固酮在大鼠移植物肾病进程中具有重要作用，安体舒通通过下调TGF-β1、骨桥蛋白的表达，降低α-肌动蛋白的表达，发挥抗肾间质纤维化作用。贾亦臣和赵天分别报告了内皮素受体A和促红细胞生成素衍生肽在大鼠肾缺血再灌注损伤的保护作用。刘磊等报告了微透析活体在线法检测肾脏缺血再灌注过程中的兔皮质内能量物质变化:肾皮质无氧代谢增加，葡萄糖逐渐耗竭、乳酸逐渐增加。陈刚报告了蛋白组学技术在判断排斥反应方面的应用，认为蛋白组学的差异表达有可能是急性排斥反应新的生物标记物。

郭文渊等报告丹参多酚酸盐可能通过抑制肝再灌注后枯否细胞的活化而减轻肝缺血再灌注损伤。武传星等报告低剂量雷公藤甲素抑制小鼠体内辅助性T细胞17的分化发育及其功能发挥，抑制IL-6、IL-17、TGF-β细胞因子分泌而减轻炎症反应。何增磊报告刺五加促进大鼠缺血再灌注肝组织中超氧化物歧化酶水平的上升，对肝细胞的缺血再灌注损伤保护作用不明显。宋少华报告靶向趋化因子CXC受体3反义肽核酸能够有效抑制CXC受体3 mRNA及其蛋白表达，抑制肝脏再灌注后炎症反应，减轻缺血再灌注损伤。王冰报告抗TNF-α单克隆抗体(infliximab)可通过促进细胞凋亡、抑制细胞增殖而加重大鼠肝缺血再灌注损伤;TNF-α抑制剂(pentoxifylline)可能通过抑制凋亡来减轻大鼠肝缺血再灌注损伤。鞠卫强等研究大鼠缺血预处理可以明显提高3-羟基-3-甲基辅酶A还原酶(HMGCR)活力，增加HMGCR蛋白的表达。王永刚等研究结果表明:缺血预处理能相应减轻相同冷、热缺血时间所致的缺血再灌注损伤程度，减轻急性排斥反应的程度，其机制是抑制细胞凋亡调控基因Fas及穿孔素/颗粒酶B mRNA及其蛋白的表达。徐国栋等报告大鼠肝移植后急性移植物抗宿主病发病与治疗的机制研究。另外，胡安斌等成功建立了稳定表达E-cadherin基因的胚胎干细胞，其分化细胞粘附能力明显增强，并保持多层细胞生长状态;体外在胶原三位培养系统中使表达E-cadherin基因的胚胎干细胞向肝细胞和BE细胞诱导分化。

陈芷珉等报告同基因孕鼠骨髓移植能够通过微嵌合体形成，减少T淋巴细胞组织趋化浸润等途径诱导同种异基因心脏移植免疫耐受的形成。刘勇等报告新型核因子-кB抑制剂熊果酸联合术前7 d供者特异性输注能促进移植物长期存活，其机制与CD4+CD25+Foxp3+Treg上调有关。王远涛等报告供者特异性输注细胞上表达的CD47可以通过抑制受者树突细胞激活剂抑制供者抗原特异性T细胞反应的途径诱导小鼠心脏移植免疫耐受。谢江平报告雷帕霉素在体内促进CD4+CD25+Treg增殖与生长，而环孢素在体内抑制CD4+CD25+Treg的增殖与生长，Foxp3与CD4+CD25+Treg呈正相关。王升等报告弓形虫可溶性建殖子抗原(soluble tachyzoite antigen)可以显著延长小鼠移植心脏的存活时间，减轻心脏的排斥反应。郭庆报告在应用免疫抑制剂环孢素的同种异基因大鼠移植心脏急性排斥期，吲哚胺2，3双加氧酶活性(indoleamine 2，3-dioxygenase)与急性排斥反应程度密切相关，检测血清吲哚胺2，3双加氧酶活性可能成为一种无创性评价方法。

朱雁飞等观察了大鼠小肠移植慢性排斥反应模型中血清胆固醇变化，发现肠道胆固醇转运蛋白NPC1L1表达上调和肝X受体(liver X receptors)抑制，肠道胆固醇吸收增加，受鼠发生高胆固醇血症。刘相艳报告顺铂对胰腺缺血再灌注损伤的保护作用通过减少小鼠胰腺移植后的炎症表达和炎症因子释放、减轻组织水肿起作用。在异体复合组织移植背景下，第四军医大学西京医院杨阳等报告受体采用未成熟的树突细胞局部回输联合低剂量雷帕霉素应用可延长异体皮瓣的存活，可能与其协同刺激Treg体内扩增有关。局部处理以浓聚引流淋巴结中Treg的含量，有可能成为抗排斥反应一种新的研究思路。