流动人口肺结核病人垮地区管理摸式研究效果评价

张兴树 扬坤云 邓学辉 伍子健

(1.深圳市罗湖区慢性病防治院 深圳 518023;2.湖南省结核病防治所 长沙 410006;3.湖南省湘西自治州结防所 湘西 422000;4.湖南省邵阳地区结防所 邵阳 416000)

流动人口结核病、耐多药结核病和HIV/TB双重感染是当今全球结核病控制的三大难题,而流动人口结核病的控制管理可以说是结核病控制中的难中之难。

人口流动给公共卫生管理带来了诸多问题,尤其是流动人口中的肺结核病人往往不能及时发现、未完成疗程即返回原藉或迂移其他地区,从而导致潜在的传染源不易被发现、治疗中断和治疗失败,成为流动的传染源。严重影响结核疫情的控制,对社会健康人群造成危害。

深圳是全国流动人口最多的城市,目前总人口约为1400万人,其中流动人口约为1088万人,户籍人口为312万人。2000年全国结核病流调显示深圳户藉结核病患病率为125/10万,涂阳肺结核患病率为52.1/10万,流动人口肺结核患病率为241.3/10万,涂阳肺结核患病率为80.4/10万[1]。流动人口肺结核病患病率显著高于户藉人口,针对这一特点;我们从2008年1月—2009年12月选择流动人口较多的湖南省湘西和邵阳两地区作为流动人口肺结核病人垮地区管理模式研究点进行了研究,取得了较好的效果。

1 临床资料与方法

1.1 研究对象 2008年1月—2008年12月罗湖区肺科门诊确诊的流动人口活动性肺结核病人480例,其中涂阳肺结核病人238例。480例活动性肺结核病人中湖南省邵阳藉流动人口活动性肺结核病人51例,其中涂阳肺结核病人24例：男18例,女6例,年龄最大 56岁,最小17岁,平均年龄28.5岁;湖南湘西藉47例,其中涂阳24例,男17例,女7例,年龄最大55岁,年龄最小16岁,平均年龄27岁。2009年肺科门诊共管治流动人口活动性肺结核病人487例,其中湖南邵阳藉49例,涂阳25例,年龄最大58岁,最小 17岁,平均年龄29.8岁;湘西籍48例中有25例为涂阳患者,年龄最大53岁,最小16岁,平均年龄27.5岁。

1.2 资料分析 2008年湖南湘西藉确诊的47例活动性肺结核病人,其中有31例有相对稳定的工作,同意在深圳接受免费全程督导治疗,有9例同意在深圳治疗,但不能保证完成治疗疗程。有7例选择返回原籍治疗。邵阳藉确诊的51例活动性肺结核病患者中41例有相对稳定的工作和住处,同意在深接受治疗,8例同意在深圳接受治疗,但不能保证完成疗程,2例决定返回原藉治疗。

1.3 研究方法 对确诊的全部活动性肺结核病人依照患者身份证上的真实地址均建立起详细的结核病治疗管理信息,实施网络化管理(无网络地区采用传真或快递方式将患者资料传给转入方),同意在深接受治疗者给予免费全程督导治疗。对选择返回原藉或迁往其他地区治疗者或治疗中途选择返回原藉者,填写《流动人口肺结核病人垮地区管理》信息卡,由我院结控项目科负责同患者前往地区结防机构联系,将患者的诊断治疗信息通过网络传输给对方,患者前往所在地结防机构收到转入患者的信息后,转出和转入双方共同负责追踪患者到位。保证患者治疗不中断和规律治疗。并每月将患者治疗管理信息传输给转出方。对湘西和邵阳2地区未治愈即来深圳者,同样实施上述管理方法。

对我院转出返回原藉的患者治疗结束后,由我院转出方给予患者原藉结防机构督导医生每例50元的治疗管理费。同时照样发给同在深圳治疗患者一样的每月25元交通补助费。

2 结果

2008年我院肺科门诊共管治流动人口活动性肺结核病人480例,其中湖南邵阳藉51例,湘西藉47例,98例中按要求规则治疗完成疗程者66例,规则治疗完成率67.3%,65例达临床治愈,32例治疗1～2个月后失去联系,5个月后有17例返回深圳,其中12例发展为重症肺结核,丢失率达32.7%。

实施流动人口肺结核病人垮地区管理模式研究后,2009年我院肺科门诊共管治流动人口活动性肺结核病人487例,其中湖南邵阳藉活动性肺结核病人49例;湘西藉48例,共计97例中有95例按要求规则治疗完疗程,规则治疗完成率达97.9%,94例达临床治愈,治愈率达96.9%。有3例治疗3个月后失去联系,丢失率由项目实施前的32.7%降至项目实施后的3.1%,规则治疗率由实施前的67.3%增至 97.9%,返回原籍者到结防机构就诊率达100%。

3 讨论

流动人口结核病是结核病控制的重中之重。流动人口特点是流动性大,多无固定的工作和住处,经济状况差。很多流动人口肺结核病人在未完成治疗的情况下返回原藉或迂移到其他地区,因而经常发生治疗中断,从而给结防机构的治疗管理工作造成困难,导致不规则治疗或治愈率低,甚至发展为耐药结核病,成为流动传染源[2]。

据龚幼龙教授的研究表明[2]中国结核病的患病人数是欧美国家的50～60倍,结核病的疫情在27个西太平洋地区成员国中排在第18位,说明我国结核病疫情十分严重,据研究[3]一个涂阳传染性肺结核病人如果未经治疗1年间可使10～15人感染结核菌,平均传染期为1.4年,涂阳病人发现时巳传染了4～5人;感染者中有10%～15%发病,新感染的病人中大约有50%可能成为新的涂阳病人而成为新的传染源,这样就形成了恶性循环。我国结核病年递降率在3.0%左右,发达国家10%～15%,按目前的下降速度要达到发达国家水平,估计需要100年[4]。导致中国结核病疫情居高不下的重要因素之一就是流动人口肺结核病人。在市场经济的驱动下,人们在向往过舒适生活的同时,大批农村劳力涌向城市,虽然他们进入到了城市,但确生活在城市的最下层,居室简陋拥挤,卫生设备差,营养难以保障,身体疲惫,在多种因素综合下,城市流动人口的肺结核病人明显高于当地市民[5]。本研究发现90%以上的流动人口肺结核病人不具有任何医疗保险,虽然流动人口肺结核病人可以享受同户藉人口一样的政府减免政策,但在深圳就业必须首先要获得健康证,所以一旦检查出患有肺结核病,如为涂阳排菌者就无法获得健康证,面临失业,在失去经济来源的同时,往往也面临无处居住的困境。只好返回原藉或隐满病情再寻找新的工作,这类患者很可能得不到规则有效的治疗,无疑成为新的流动传染源,对社会健康人群造成危害。

针对流动人口肺结核病人的特点;我们同在深务工流动人口肺结核病人相对较多的湖南邵阳和湘西两地结核病防治所联合,实施《流动人口肺结核病人垮地区管理模式研究》,我们在首次接诊时均详细记录患者的户藉地址、本人联系电话以及患者户藉地的家庭电话,免费发放《医患联系卡》,方便患者与医生保持联系,对每一位流动人口肺结核病人在治前均要对患者和家属进行不少于30 min的直接面视下的健康教育,告知中断治疗或不规则治疗对本人和家庭带来的危害,从而提高患者治疗的依从性,劝说患者在未完成治疗疗程前,尽量不要离开现居住地。如必须离开,应提前1周告知经管医生,在获知患者前往地区后,转出地结防机构即同转入地结防机构联系,将患者治疗管理信息通过互连网或传真发给转入地结防机构。在患者离开转出地结防机构时,由转出地发给半月的免费结核病药,同时发给一张标有转出和转入地结防机构详细地址、联系人和联系电话的[垮地区管理] 联系卡,患者手持联系卡不管在治疗中迁往何地,都可十分便利的继续享受免费检查和免费治疗,转入地结防机构按规定每月将患者治疗管理信息返馈给转出地结防机构。转出地结防机构按月将患者交通补助费和营养费转寄给转入地结防机构,由转入地结防机构发放给患者

本研究结果表明流动人口肺结核病人均系为17～58岁的青状年患者,全部为家庭的主要劳动力,也是家庭的主要经济支柱,患病后如得不到及时有效的治疗,往往有可能有病致贫或有病返贫,给个人、家庭和社会带来不可挽回的损失。我们实施流动人口肺结核病人垮地区管理模式研究后;建立起地区间的合作机制,不管病人在何地发病或在治疗中迂往何处,转出地结防机构均会同转入地结防机构联系沟通,并将患者治疗管理信息转递给转入地结防机构,患者到新址后可以继续在转入地结防机构享受结核病的免费检查和免费药物治疗。彻底解决了患者由于迁址而带来的治疗上的后顾之忧,不再会因工作或住址的变更而影响治疗效果。从而极大的提高了患者的规则治疗率和治愈率,减少了流动性传染源对社会健康人群的危)害,对控制结核病流行具有十分重要的意义,该研究模式的?实施不受地区或任何条伴限制,值得进一步研究推广。

[1] 钟球,黄桂清.结核病控制策略与实践[M] .广州：羊城晚报出版社,2004.

[2] 中国全球基金结核病项目办公室.流动人口肺结核病人垮地区管理办法[M] .2007,30-31.

[3] 林果为,沈福民.现代临床流行病学[M] .上海：上海医科大学出版社,2000.

[4] 龚幼龙,万利亚,武桂英.结梭病控制经济与管理学评价[M] .上海：第二军医大学出版社.

[5] 钟静,麦洁儿,罗一鲁,薛植强,何佩贤,陈淑平.广州市海珠区流动人口肺结核病人现状分析[J] .中国防痨杂志,2006,26[1] ：25-27.