51例膝关节损伤法医学鉴定的回顾性研究

黎宇飞, 刘小宇

(1.中国刑事警察学院法医学系,辽宁沈阳 110035;2.遵义市务川县公安局刑侦大队,贵州遵义 564300)

0 引言

膝关节是人体关节中重要的承重大关节之一,在临床及法医学鉴定中膝关节损伤较为常见;但因膝关节结构复杂、功能较多,有关膝关节损伤的鉴定方法及注意事项在法医学实践中较难掌握。本文就本鉴定中心近 3年来 51例膝关节损伤的法医学鉴定进行回顾性分析,探究各类损伤的临床特点和影像学表现及其与伤后功能障碍程度的关系,旨在达到寻求客观、准确的膝关节损伤诊断和功能评定的方法以及法医学鉴定注意事项的目的。

1 案例资料

1.1 一般资料

本组 51例膝关节损伤中,外伤 41例(直接暴力作用 23例,因扭转、摔跌等间接外力作用 18例),其他原因 10例。其中男 37例,女 14例,年龄 17～70岁 ,平均 37岁 。

1.2 诊断方法

本组 51例膝关节损伤均采用 X线、薄层 CT及MRI影像学检验。诊断依据为影像学改变与临床表现及外伤史相结合。

1.3 损伤类型

本组 51例膝关节损伤中,全部为复合型损伤,包括韧带、半月板及骨骼损伤。其中韧带损伤 51例:I度韧带损伤(水肿或出血)35例,II度韧带损伤(韧带部分撕裂)10例,Ⅲ度韧带损伤(韧带完全撕裂)6例;半月板损伤共 32例:半月板损伤 I度(损伤局限在半月板)20例,半月板 II度损伤(损伤至达半月板关节囊缘,但未达到关节面缘)7例,半月板Ⅲ度损伤(半月板损伤波及关节面)5例;关节处骨质损伤 51例:胫骨或股骨骨折 11例,腓骨头骨折3例,髌骨骨折 4例,膝关节处骨挫伤 23例,累及部位包括腓骨小头、股骨及胫骨。

2 结果

本组 51例鉴定案例中,评定重伤的 4例,主要表现在:膝关节疼痛明显,关节主、被动活动度范围小于正常的 50%;X线片示关节面骨折块抬高大于5mm,已骨性愈合;胫骨平台塌陷使关节面不光整;CT或 MRI检查半月板缺余及关节腔内韧带不健全或关节内软骨破坏等致关节活动范围低于正常的50%。评定轻伤的 25例,主要表现在:胫骨或股骨关节面骨折;关节腔韧带及半月板损伤致膝关节活动范围受影响及伴有长期并发症。评定轻微伤 22例,主要表现为:关节腔韧带及半月板受轻度损伤而膝关节功能未见明显障碍者、胫骨或腓骨关节面骨挫伤、膝关节表面软组织损伤等,损伤均伴有明显的临床体征。

3 讨论

3.1 膝关节各部位损伤特点

膝关节是人体中最大而且最复杂的关节,损伤最多[1],且涉及的范畴亦较广,包括骨折、脱位及伸膝装置、韧带、半月板、关节面和肌肉肌腱结构的损伤。其中又以韧带及半月板损伤和骨折最为常见。

3.1.1 韧带损伤

膝关节的稳定主要是靠交叉韧带和胫、腓侧副韧带等。依据外力性质和膝关节所处姿势情况,膝关节在外力作用时较薄弱的腓侧副韧带通常最先撕裂,然后是关节韧带、弓状韧带复合体、腘腓韧带、股二头肌腱、腓总神经和交叉韧带等发生撕裂[2]。膝关节韧带损伤的机制大都为膝关节极度曲屈、过伸及旋转和股骨关节面与胫腓骨关节面侧方或前后位移造成韧带过度牵拉引起损伤。韧带损伤后的临床表现主要为疼痛、运动功能障碍,临床专科检查如抽屉试验、浮髌试验等呈阳性。

3.1.2 半月板损伤

半月板损伤为膝关节非骨折性损伤中最常见的损伤之一[3],半月板的损伤很少孤立发生,大都伴有韧带及骨组织的损伤,如本文 32例半月板损伤中均伴有不同程度的韧带及骨质损伤,这主要与其损伤机制有关。在膝关节旋转碾磨过程中或膝关节韧带过度牵拉可造成半月板撕裂,尤其表现在内侧半月板的损伤。依据 Stoller等[4]的半月板损伤分级,Ⅰ ～Ⅱ度为半月板变性,无需手术治疗,Ⅲ度才是真正意义上的半月板撕裂,此时半月板损伤会产生疼痛、交锁、弹响、关节间隙压痛等一系列症状和体征。半月板损伤对膝关节的功能及耐久性的影响至关重要。半月板损伤严重致功能丧失或半月板缺如时,因关节面分散负荷及吸收震动的功能减弱,容易导致关节退行性改变[3]。

3.1.3 膝关节骨损伤

膝关节的骨性结构主要包括髌骨、股骨、胫骨和腓骨,其中以胫骨平台最易损伤,尤其是外侧平台。根据损伤程度或部位不同可分为骨挫伤、软骨骨折及骨折。关节处典型的骨折影像学较易明确诊断。在膝关节损伤中骨挫伤(细微骨折)较常见,如本文51例案例中,有 23例伴有骨挫伤。其高诊断率除与 MRI的广泛应用有关外,还与膝关节损伤的机制密切相关。膝关节股骨及胫腓骨关节面虽有关节囊及半月板等软组织的保护,但关节面沟嵴较多,且膝关节韧带及肌肉较多使得各骨质结构连接紧密,在膝关节极度旋转、过度屈伸及轴向暴力作用的情况下,较容易造成关节处各骨质相互碰撞挤压致挫伤形成。膝关节骨损伤后因不能负重,主要表现为运动不能,或跛样行走,轴向叩击痛阳性等。

3.2 膝关节损伤的影像学诊断及法医鉴定注意事项

影像学是膝关节损伤最有价值的诊断方法,尤其是 MRI的诊断更具代表性。应用薄层 CT、MRI等影像学检查了解骨挫伤、半月板及韧带损伤等情况更为准确、客观[5]。

韧带损伤的 MRI特点为扁平条带状低信号影增粗、扭曲或退缩,边缘模糊或呈波浪状,T1W1呈低信号或高低混杂信号,T2W2呈高信号。Staubll和Birrer[6]曾用关节镜和 MRI对 40例有交叉韧带撕裂的患者同时分别用关节镜检查和 MRI检查对照,关节镜的发现率为 85%,而 MRI的诊断准确率超过90%。就膝关节韧带损伤而言,MRI不仅可以明确显示损伤的部位、形态,更重要的是能对其进行分级,为法医学鉴定及功能评估提供可靠的依据。本组病例在法医学鉴定中,即以上述影像学分级为基础对膝关节功能进行综合评估后确定损伤程度,Ⅰ度韧带损伤 35例,Ⅱ度韧带损伤 10例,Ⅲ度韧带损伤 6例。

对半月板损伤的诊断在临床上主要依靠 MRI。MRI是目前诊断半月板撕裂敏感性(95%)及特异性(91%)最高的影像检查方法,其诊断准确率为93%,假阴性率仅 4.8%,大大低于常规 X线造影(2%～13%)及关节内窥镜(5%～10%)。正常半月板在 MRI上信号均一,半月板损伤的 MRI则表现为在半月板内可见异常信号影,可呈线状、桶柄样、舌瓣样或鸟嘴样等[7]。

虽然半月板损伤在 MRI上表现明显,但极易与半月板退行性变性的 MRI表现相混淆;因此,在法医学鉴定中对半月板撕裂的诊断不仅应有 MRI影像学改变,还需结合临床症状及其他附属损伤情况综合判定。同时,因伴有半月板撕裂的膝关节损伤常会出现长期并发症,如创伤性关节炎、关节退行性变等,因此在鉴定中还应注意鉴定时限问题。Wittenberg等[8]曾指出膝关节交叉韧带、半月板等一旦损伤,如果得不到正确的治疗,将会影响整个膝关节稳定性,从而导致创伤性关节炎。本组 51例中涉及半月板损伤的 32例,其中 5例半月板出现Ⅲ度撕裂,有 2例在半年后出现创伤性关节炎而评定为轻伤。

对于膝关节骨折,常规 X线和 CT检查均能够很好地显示,但对其他几种类型骨损伤的诊断率较低。目前随着 MRI广泛应用及诊断技术的提高,膝关节涉及骨挫伤、微小骨折及软骨骨折等以往较少见的损伤已被大量发现和诊断,其中以骨挫伤最为常见。因骨挫伤主要表现为骨小梁的断裂并伴周围水肿及出血,故在 MRI上表现为典型的 T1W1低信号或混杂信号、T2W2高信号的特点。对于骨挫伤的法医学鉴定,虽然一般认为骨挫伤为自限性损伤,经保守治疗可完全康复[9],其损伤程度大都为轻微伤,但在实际案检过程中亦有骨挫伤后因挫伤处骨质萎缩而出现关节面塌陷等影响关节功能的并发症,此时损伤程度的评定应以轻伤为宜。本组案例中即有 1例骨挫伤在 3个月后出现关节面塌陷致膝关节运动功能障碍,因此,对骨挫伤的鉴定应注意其有无远期并发症发生的可能。此外,骨挫伤常因过早负重或不适当运动导致在伤后很长一段时间内仍不能自愈甚至加重,此时膝关节可存在明显的功能障碍。对于该类型的案例在鉴定中应注意连续观察伤后影像学资料,了解骨挫伤的愈合进程,适时可补拍 MRI确诊,而后需等到医疗终结后再对其进行评定更合适。

细微骨折亦是膝关节骨折中常见的一种类型,常出现在胫骨平台、胫骨髁间嵴及后区。胫骨平台隐性骨折 X线早期难以发现,常常被漏诊,继而出现关节面塌陷,骨折畸形愈合,影响关节面光整。胫骨髁间嵴骨折是一种特殊的关节内骨折:一是髁间嵴以软骨和松质骨为主,X线显示骨折块很小或不清楚,容易忽视;二是髁间嵴有前交叉韧带附着,治疗不当会导致前交叉韧带松驰和/或韧带止点抬高与异位而畸形愈合,临床上出现膝关节不稳定和膝关节反复积液、关节疼痛及伸膝障碍。胫骨髁间后区是后交叉韧带及半月板的附着区域,其骨折多由后交叉韧带牵拉而翘起,导致膝关节的后伸不稳[10]。骨折块以软骨和松质骨组成为主,影像学检查往往不被重视。Clamcy等[11]观察了 48例后交叉韧带损伤患者关节面的改变,结果伤后 2～4年 7例中,5例(71%)患者股骨内髁关节面产生创伤关节面改变,而 4年以上 10例中 90%出现上述改变。

对于膝关节细微骨折的法医学鉴定,有学者认为细微骨折属于骨折的一种,故应依据《人体轻伤鉴定标准(试行)》第25条之规定“四肢长骨骨折:髌骨骨折”而评定为轻伤[12]。笔者认为此种观点欠妥,细微骨折虽系骨折的一种类型,但其对肢体功能影响甚微,且临床症状及体征不明显,对伤者的伤害较小,在保守治疗后可完全康复;因此,膝关节仅表现为单纯的该类型损伤应评定为轻微伤。当因细微骨折引发其他影响膝关节功能的并发症,则可以考虑为轻伤。

3.3 膝关节功能的评估

对膝关节损伤后功能的评估到目前为止没有一个被共同认可的标准[13]。现临床上常用的膝关节功能评估系统有 4类:生活质量评估系统、运动损伤评价系统、慢性疾病及关节评价和特定疾病评价系统。上述各种以问卷调查方式的评估方式很难在法医鉴定中应用,因此,在法医实践中,笔者常根据 X线、薄层 CT及 MRI等影像学检查和关节损伤的机制并结合伤者的临床症状与体征综合进行判定。

4 结论

膝关节解剖结构复杂,损伤涉及范围广,不同部位的损伤均能不同程度地影响膝关节的功能;因此在法医鉴定中应认真仔细的从外伤史、损伤的机制、临床表现及影像学特征性改变等多个方面进行分析,尤其是对不同组织和部位的损伤应选择特异性好、诊断率高的方法进行检测(如 3D-CT、MRI及关节镜等),必要时可多种检测方法综合应用以提高诊断率。对膝关节功能的评定应重视对膝关节的法医学检查,包括主观与客观检查,同时采用影像学检查与功能障碍程度进行对比分析,寻找两者的相关性,在确定功能障碍与损伤类型存在明显的因果关系时方能予以认定。此外,膝关节为负重关节,因功能恢复训练不得当等因素的影响,部分损伤伴有长期并发症,对此在鉴定中应待病情稳定后再予以评定,更为客观、准确。

[1] Kadish,Simmons E.Anomalies of the lumbo sacral nerve roots[J].Bone Jointsurg(Br),1984,66(2):411-413.

[2] LaPrade R,Terry G.Injuries to the posterolateral aspect of the knee Association of anatomic injury patterns with clinical instability[J].Am J sports Med,1997,25(4):433-438.

[3] Browner D,Jupiter B,Levine M,etal.Skeletal trauma:Basic Science,Management and Reconstruction[M].Elsevier Pte Ltd,2003:1996-2022.

[4] Stoller D,Martin C,Crues V,et al.Meniscal tears:pathologic Correlation with MR imaging[J].Radiology,1987,163(3):731-735.

[5] 张建伟,张成琪.膝关节损伤的 MRI研究进展[J].医学影像学杂志,2008,18(7):814-816.

[6] Staubll H,Birrer S.The popliteus tendon and its fascicles at the popliteal hiatus:gross anatomy and functional arthroscopic evaluation with and without posterior cruciate ligament deficiency[J].Arthroscopy,1990,6(3):209-220.

[7] 黄华扬,尹庆水,章莹,等.关节镜下 1310例(侧)半月板损伤治疗效果分析[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(5):357-358.

[8] W ittenberg R,OxfortH,Plafki C.A comparison of conservative and delayed surgical treatment ofanterior cruciate ligament ruptures:amatheed pair analysis[J].International Orthopaedics,1998,22(3):145-148.

[9] 戴书华,廖翠薇,张冬,等.膝关节骨挫伤的 MRI研究[J].第三军医大学学报,2008,30(16):1508-1510.

[10] 周忠水,王树锋.王来旭,等.不同方法治疗胫骨髁间后区骨折疗效分析[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(1):58-59.

[11] Clamcy G,Shelbourne D,Zoellner B,et al.Treatment of knee joint instability secondary to rupture of the posterior cruciate ligament:report of new procedure[J].J Bone Joint Surg(Am),1983,65(3):310-322.

[12] 陈大威,李更田,赵涛.MRI在膝关节细微骨折法医学鉴定中的应用价值[J].中国法医学杂志,2008,23(5):332-334.

[13] 纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状[J].中华骨科杂志,2004,24(4):244-247.