人工流产术围术期预防性应用抗菌药物分析

谢慧媛，雷霞芬，常 宏，陈白莹，杨正奇(.深圳市妇幼保健院药剂科，深圳 58028;2.广东药学院，广州 50006)

人工流产术为人工终止妊娠的手术，指妊娠14周以内因意外妊娠、优生或疾病等原因，采用手术法终止妊娠的方法。人工流产术是经阴道操作的清洁-污染手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术过程中可能污染手术野，引致感染，需预防使用抗菌药物。抗菌药物的给药时机、给药时间以及药物品种的选择，对于术后的恢复至关重要，是目前临床用药中值得深入探讨的问题。国家《抗菌药物临床应用指导原则》(下文简称《原则》)指出:正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。本文根据此原则，对人工流产围术期抗菌药物使用情况进行评述。

1 资料与方法

采用回顾性调查的方法，随机抽取我院门诊2009年5月中的6日处方5 970张，其中诊断为“人工流产术”的处方205张。所有处方均记录有患者的基本信息。

2 结果

在所调查的205张处方中，除使用米索前列醇片、新生化颗粒或产后逐瘀胶囊外，抗菌药物使用率为100%。给药方式均为口服。使用的抗菌药物共4大类9种，给药时间平均为8 d，见表1。

3 分析

关于人工流产术中预防使用抗菌药物的必要性和重要性，国内已有大量文献报道［1～3］，尤其是20世纪90年代之后关于人工流产术后抗感染治疗与否对术后感染率影响的报道较多。我们选取其中的两篇，在说明预防用药重要性的同时，也列出了当时临床用药的情况［4，5］，见表2。希望通过与目前临床用药情况进行比较，发现问题并提出解决的方法。

表1 临床处方抗菌药物应用情况Tab 1 Clinical utilization of antibiotics

3.1 用药品种的选择

历史情况表(表2)中，治疗药物为诺氟沙星和甲硝唑，治疗组在术后给予抗感染治疗，术后感染发生率约6% ～7%，对照组术后未给予抗感染治疗，术后感染发生率约15% ～19%。治疗药物有效率约94%。

现实情况表(表1)中，临床选用抗菌药物的范围越来越广。其中，大环内酯类使用率为40%，头孢菌素类使用率为32.2%，氟喹诺酮类使用率为24.9%。头孢菌素类和氟喹诺酮类属繁殖期杀菌剂，大环内酯类属抑菌剂。《原则》中指出:外科等预防用抗菌药物应选择繁殖期杀菌剂，而非抑菌剂。因此大环内酯类作为预防用抗菌药物是不合理的。氟喹诺酮类属于繁殖期杀菌剂，目前其细菌耐药严重，抗菌谱不均衡。新近公布实施的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》中指出:应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药。因此，氟喹诺酮类药物作为预防用药不应是最佳的选择。

表2 文献中抗菌药物历史应用情况Tab 2 Historical use of antibiotics reported in literature

由于妇科手术的常见病原菌是革兰阴性杆菌、肠球菌、B族链球菌、厌氧菌等，而第1代头孢菌素对需氧革兰阳性球菌及少数革兰阴性杆菌有效;第2代头孢菌素对革兰阳性球菌及部分革兰阴性杆菌有效;第3代头孢菌素对革兰阴性杆菌有效，因此选择第1、2代或第3代头孢菌素口服剂作为人工流产围术期预防用药是比较合理的。从表2中也可以看出，在二联使用头孢菌素时，治疗组和对照组的术后感染发生率均较低。

有研究表明，妇女的阴道和宫颈内存在的大量细菌，包括58%的需氧菌和42%的厌氧菌［6］。因此，在人工流产围术期预防用药中，应加入专门针对厌氧菌的抗菌药物，如甲硝唑。但在调查期间我院人工流产术的围术期预防用药中均未使用此类药物。

3.2 用药时机的掌握

围术期预防使用抗菌药物的目的，在于使手术期间和术后一段时间内保持较高的血药浓度和组织浓度，以防感染。但据临床观察:人工流产术患者大多是在术后数小时才开始服用抗菌药物，一般均错过了药物起作用的有利时机，使预防效果大打折扣，不符合预防用药的要求。研究表明:术前使用抗菌药物，术后感染的发生率仅为4.16%;而术后使用抗菌药物，术后感染的发生率为10.71%［7］。因此预防性口服给药应在术前2 h左右进行［8，9］。只有医生和药师认识到给药时机的重要性，给予正确的指导，才能提高患者的依从性，这也是合理使用抗菌药物的重要环节之一。

3.3 用药持续时间的掌握

《原则》中强调:预防用药的时间为24 h，必要时延至48 h。表2显示，口服给药的时间一般为4 d，比较合适。在表1中，口服给药的平均时间为8 d，最短4 d，最长12 d。用药时间过长，超过预防用药必需的使用时间，超长期预防使用抗菌药物，非但不能降低术后感染率，而且有可能使药品不良反应发生率增高，诱导细菌产生耐药性，同时增加治疗成本［10-12］。预防性口服给药的正确时间应从术前2 h至术后3～4 d。

4 讨论

人工流产围术期预防用抗菌药物在品种的选择上，或多或少地存在着随意性，针对预防特定病菌感染缺乏必要的循证医学资料。临床实践中应根据手术野可能污染菌的种类，选用疗效确定、使用方便、价格相对较低的品种。在合适的时机给药，并使用合适的期限，正确、合理用药，从而达到降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的目的。在国外，抗菌药物的使用亦有20% ～60%不合理的情况［13］。主要原因是不恰当的剂量和不合理的治疗期限。在我国，不良反应监测中心的记录显示:抗菌药物不良反应病例报告数占不良反应报告总数的50%［14］。在我院仅对门诊收集到的159份药品不良反应的统计中，抗菌药物不良反应占78%［15］。20年前环丙沙星上市，当时被证明是不良反应小、治疗效果好的药物，现在环丙沙星已对60%以上的患者失去作用［14］。由表2可见，20世纪90年代之后，临床人工流产围术期预防性应用抗菌药物首选是诺氟沙星，而今天此类药物的细菌耐药情况在我国已达如此严重的程度，不能不令我们深思。而细菌耐药的监测结果方面，耐药的葡球菌由5年前的17%上升到34%;耐药的凝固酶阳性葡球菌由5年前的25%上升至超过77%［16］。过度用药(档次过高、疗程过长及不必要用药等)和用药不足(剂量不足、疗程过短及使用假药等)都导致了耐药生物的大量出现。

5 结论

本研究的结果得到了临床医生的肯定，同时在药师的正确指导下，预防性抗菌药物的使用已更规范化、合理化，体现了干预措施的可行性和必要性。合理使用抗菌药物是我们临床工作中尤其要重视的问题，监管的范围不只局限于人工流产的围术期预防用药，应包括所有抗菌药物的应用过程。曾有报道，我国每年因抗菌药物滥用导致800亿元医疗费的增长。医疗资源属于每一个人，滥用药物造成抗菌药物使用周期的缩短，其后果也将由全社会承担。因此，合理应用抗菌药物是每一个医务人员不容忽视的责任。

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