婴儿喂养顺应WHO婴儿喂养指南的横断面调查分析

康 宇 李廷玉 胡 燕 程 茜 刘友学 陈 洁

婴儿期喂养包括不同乳类(母乳或配方奶)喂养以及半固体和固体食物喂养。生命早期纯母乳喂养，适时添加优质的非乳类食物并继续母乳喂养是保证婴儿正常生长发育、最大限度发挥生长潜能的营养基础。由于婴儿正处于快速生长发育的关键期，喂养方式不当可导致营养不良或超重，并影响其长期的生长发育与健康[1～4]。

2001年，WHO基于对大量横断面调查和少量在发展中国家进行的纵向干预研究进行专家讨论和综述，将既往喂养指南中“4个月添加辅食”修订为“纯母乳喂养至6个月后添加辅食，并继续母乳喂养至2岁”[5]。中国营养学会也建议“最少坚持完全纯母乳喂养至6个月，从6个月开始添加辅食，同时继续母乳喂养至2岁”[6]。

从2002年WHO发布全球性的婴儿喂养指南[7]至今，国内外婴儿喂养领域的研究仍以母乳喂养和辅食添加的横断面调查[8～13]为主，涉及婴儿喂养方式对WHO婴儿喂养指南的顺应性，以及顺应指南对婴儿体格生长影响的研究[14,15]较少。不同国家和地区存在经济、文化和种族差异，WHO婴儿喂养指南(2002)是否适应特定地区人群的营养需求、促进儿童生长发育、顺应WHO婴儿喂养指南(2002)对婴儿生长发育的影响还需进一步研究。

本研究通过对婴儿的喂养方式和体格生长的横断面调查，了解婴儿喂养方式对WHO婴儿喂养指南(2002)的顺应性，分析喂养顺应性与婴儿体格生长的关系，特别关注食物转换期不同喂养方式下婴儿体格生长情况，分析不同月龄引入其他食物对体格生长的影响，以期为临床指导婴儿喂养提供帮助。

1 方法

1.1 调查时间、地点和对象 2008年6月至2009年5月在重庆医科大学附属儿童医院儿保门诊非随机选取体检的健康婴儿及其主要抚养人为调查对象。

1.2 纳入标准 ①居住在重庆地区(包括主城区和所辖区县)；②处于食物转换早期(2～6月龄为主)的单胎婴儿；③定期儿保门诊体检婴儿，有既往详实的儿保病历，>6月龄者也纳入调查对象范围。

1.3 排除标准 ①具有明显外观畸形(如唇腭裂等)、染色体病(如唐氏综合征等)者；②调查时患肺炎、支气管炎和腹泻等感染性疾病者；③有严重食物过敏导致喂养困难者；④最近2周内因病住院治疗者。

1.4 伦理审查 本研究方案经重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会审查，所有同意参加调查的婴儿抚养人均了解本调查目的和内容。

1.5 喂养方式的定义[16]①纯母乳喂养：母亲完全以自己的乳汁喂养婴儿，包括直接授乳或挤出母乳用奶瓶或其他食具喂养；②部分母乳喂养：母乳与配方奶或其他食物同时喂养婴儿，包括补授法和代授法；③纯配方奶喂养：由于各种原因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶喂养；④配方奶和其他食物喂养：完全不喂母乳，仅采用配方奶与其他食物混合喂养。

1.6 其他食物引入 其他食物是除母乳或配方奶(兽乳)外、为过渡到成人其他食物所添加的富含能量和各种营养素的液体、泥状或其他食物，又称辅食[7]。每天提供≥5 g, 每周提供≥3 d，不论是否中断，都认为已经引入其他食物。

1.7 调查问卷的设计 以2002年中国居民营养与健康现况调查中“婴幼儿情况调查表”为蓝本，结合实际情况增加调查项目，问卷为半封闭式，共有58个问题，题型为选择题(包括至少2项以上答案供选择)和半开放问题(提供具体答案，根据被调查者回答情况选择最接近的)。问卷内容包括婴儿社会人口学资料和喂养情况。问卷调查于体格测量当日完成。

1.7.1 社会人口学资料 包括婴儿出生体重和分娩方式、性别、父母和(或)主要抚养人文化程度，家庭月收入、母亲工作及产假情况。

1.7.2 喂养状况 采用24 h膳食回顾法调查前1 d婴儿的喂养情况，调查婴儿出生至今母乳、配方奶喂养的情况，其他食物引入的种类和时间。

1.8 体格测量方法 采用标准人体测量秤(江苏省常州市武进衡器厂生产，精确度50 g)和婴儿量床。测量者为儿保科护士。室温25℃左右，测量时婴儿仅着内衣(取下尿布)，0～6月龄取卧位，6月龄以上能坐者取坐位测量体重，杠杆呈中水平位时读数。称重后减去衣服重量即为实际体重。标准量床卧位测量身长，测量时由2名助手分别协助固定婴儿头部和下肢保持在身体中线位置。体重和身长分别精确至50 g和0.1 cm，以单次测量数据填入问卷。

1.9 体格生长评价的参考标准 以2005年WHO儿童生长标准[17]作为参考标准，Z评分使用WHO的Anthro软件(第3版)计算[18]，包括年龄别身长Z评分( LAZ)、年龄别体重Z评分(WAZ)和身长别体重Z评分(WLZ)。营养状况判断标准：①LAZ <-2为生长迟缓；②WAZ<-2为低体重；③WLZ<-2为消瘦，WLZ>2为超重[16]。

1.10 质量控制 ①本研究调查地点为重庆医科大学附属儿童医院儿保门诊，测量工具定期校准，测量者为专职儿保科护士,对有既往测量资料者，如本次测量值在生长曲线图上的坐标偏离其生长轨道，重复测量并复核数据；②由1名儿童营养专业研究人员负责在儿保诊疗工作问诊同时对婴儿主要抚养人进行问卷调查，调查者使用统一的提问方式，并避免诱导式提问等影响应答者回答的准确性；③应答者为婴儿主要抚养人。

1.11 分组设计 调查当日确定婴儿的实际月龄。按实足月龄计算，例如，1个月0～29 d计为1月龄。根据调查当日婴儿实际月龄分为2～12各月龄组(共11组)。

1.12 数据收集与整理 社会人口学资料和喂养方式填写完整为合格问卷。社会人口学数据中相互矛盾的数据作为不应答数据，涉及喂养方式和体格发育评价的实际应答数据为基数。所有问卷采用EPI DATA 3.1软件双轨录入计算机并核对数据。

2 结果

2.1 社会人口学资料 本研究共调查婴儿1 030名，978名有效数据进入分析。纳入和排除流程见图1。纳入对象的社会人口学资料见表1。

图1 研究对象纳入及排除流程图

Fig 1 Study participants according to the inclusion and exclusion criteria

表1 纳入对象的社会人口学资料

Notes m:months;1) Junior school or below

2.2 婴儿喂养方式 876/975名(89.8%)婴儿顺应WHO婴儿喂养指南(2002)，在出生时喂过母乳，其中纯母乳喂养405/975名(41.5%)，部分母乳喂养471/975名(48.3%),99/975名(10.2%)婴儿因各种原因不能母乳喂养而使用配方奶喂养。2～6各月龄组，随着婴儿月龄增加，纯母乳喂养比例逐月下降，7月龄组已无纯母乳喂养者；部分母乳喂养比例随婴儿月龄增加逐月下降，9月龄组中仅有6/45名(13.3%)婴儿部分母乳喂养,10～12月龄组均已终止母乳喂养，完全采用配方奶与其他食物喂养；配方奶喂养比例在2～3月龄组随月龄增加而上升，从4月龄组开始下降，至7月龄组仅有3/107(2.8%)名婴儿纯配方奶喂养，其他婴儿都已同时引入其他食物(表2)。

2.3 其他食物引入的时间和月龄 对各月龄组婴儿首次引入其他食物的种类和时间进行分析发现，仅120/978名(12.3%)婴儿遵循WHO婴儿喂养指南(2002)，在6月龄及以后引入其他食物，645/978名(66.0%)婴儿在4～5月龄引入其他食物，86/978名(8.8%)婴儿在4月龄前引入其他食物(表3)。

在最早引入的食物种类中，537/820(65.5%)名婴儿最早引入强化铁的谷类食物；其次是蛋类(141/820名，17.2%)、蔬菜水果类(76/820名，9.3%)、家制米粉(61/820名，7.4%)和禽肉鱼类(5/820名，0.6%)。婴儿米粉、粥、蛋黄、蔬菜、水果、肉类、鱼类、软干饭、面食和豆制品的平均引入时间在4.5～7.9月龄(表4)。

表2 不同月龄组婴儿喂养方式[n(%)]

Notes m:months

表3 不同月龄组首次引入其他食物的时间[n(%)]

Tab 3 First time of introducing complementary food in different age groups[n(%)]

AgegroupNeverintroducingFirsttimeofintroducing/m<4-5≥62m(n=7)7(100)0(0)0(0)0(0)3m(n=45)44(97.8)1(2.2)0(0)0(0)4m(n=124)49(39.5)13(10.5)62(50.0)0(0)5m(n=233)17(7.3)23(9.9)166(71.2)27(11.6)6m(n=283)6(2.1)30(10.6)214(75.6)33(11.7)7m(n=107)3(2.8)11(10.3)70(65.4)23(21.5)8m(n=86)1(1.2)4(4.7)68(79.1)13(15.1)9m(n=45)0(0)1(2.2)31(68.9)13(28.9)10m(n=30)0(0)2(6.7)18(60.0)10(33.3)11m(n=10)0(0)1(10.0)9(90.0)0(0)12m(n=8)0(0)0(0)7(87.5)1(12.5)Total(n=978)127(13.0)86(8.8)645(66.0)120(12.3)

Notes m:months

表4 引入各类其他食物的月龄分布

2.4 婴儿体格生长和营养状态评价 本次调查婴儿总体的体格生长水平良好，达到或超过WHO儿童生长标准的平均水平。低体重、生长迟缓、消瘦和超重的比例较低(表5)。不同喂养方式下4～6月龄组婴儿生长良好，纯母乳喂养的婴儿在4～6月龄时WLZ、WAZ达到或超过WHO儿童生长标准的平均水平。4～6月龄组WLZ、WAZ和LAZ不同喂养方式间的差异无统计学意义(P>0.05)(表6)。

表5 不同月龄组婴儿体格生长水平和营养状况评价

Notes WLZ: weight-for-lengthZ-score; LAZ: length-for-ageZ-score; WAZ: weight-for-ageZ-score;UW:underweight,WAZ<-2; Stunted: LAZ>-2; Wasted: WLZ<-2; OW:overweight,WLZ>+2;1) comparing means of WLZ LAZ WAZ with children′s growth standards (WHO 2006) byt-test, respectively;UW,stunted,wasted and OW were recorded asn(%)

表6 不同喂养方式下4～6月龄婴儿体格生长水平分析

Notes 1) Means of WIZ, LAZ and WAZ were compared with Childrens′ growth curve (WHO 2006) byt-test;2) pair-wise comparisons were performed by SNK test to compare the differences among groups with feeding practice at 4-6 months

2.5 顺应WHO婴儿喂养指南(2002)对婴儿体格生长的影响 根据引入其他食物的时间不同，将婴儿分为<4月龄，～5月龄，≥6月龄3组，各组婴儿在食物转换期(4～12月龄)的WLZ和WAZ均达到或超过WHO儿童生长标准的平均水平，除5月龄组未引入其他食物婴儿的LAZ均值显著低于WHO儿童生长标准的水平外，其余各月龄组的LAZ均值均达到或超过WHO儿童生长标准的平均水平(表7)。

Groups/m4(n=124)5(n=216)6(n=271)7(n=104)8(n=85)9(n=45)10(n=29)11(n=10)12(n=8)Firsttimeofintroduction(<4m)n1323301141210WLZ0.6±0.90.4±0.90.9±0.80.3±0.80.8±0.7-0.9±0.0--P1)0.0280.0460.0000.2190.087-0.007--LAZ0.01±0.900.14±0.730.11±1.02-0.06±1.260.01±0.75-0.01±1.05--P1)0.9640.3630.5760.8720.975-0.991--WAZ0.4±0.80.5±0.80.4±1.00.3±1.10.6±1.4--0.05±0.60--P1)0.0700.0160.0210.3330.468-0.933--Firsttimeofintroduction(-5m)n621662147068311897WLZ0.6±0.90.6±0.90.6±1.00.7±0.90.6±0.80.4±0.70.7±0.91.1±0.60.7±1.2P1)0.0000.0000.0000.0000.0000.0020.0040.0010.141LAZ0.09±0.98-0.02±0.970.01±0.930.04±0.870.21±0.95-0.25±0.87-0.05±0.970.6±1.00.007±0.99P1)0.4840.7790.8240.7040.0760.1220.8320.1110.985WAZ0.5±1.00.4±1.00.4±0.90.5±0.90.5±1.00.3±0.80.28±1.050.7±1.00.6±0.7P1)0.0000.0000.0000.0000.0000.0300.2700.07700.076Firsttimeofintroduction(≥6m)n492733231313901WLZ-0.7±1.10.6±1.00.4±0.90.9±0.70.21±0.860.19±1.27--P1)-0.0020.0020.0290.0010.3990.671--LAZ--0.3±0.8-0.11±0.920.02±1.050.06±1.47-0.21±0.920.5±0.6--P1)-0.0390.4950.9280.8870.4360.038--WAZ-0.008±0.860.4±0.70.4±0.80.5±1.50.18±0.970.16±0.80--P1)-0.9630.0060.0490.2260.5150.575--

Notes m:months; 1) comparing means of WLZ LAZ WAZ with children′s growth standards (WHO 2006) byt-test, respectively

3 讨论

缺少母乳喂养尤其是在生命最初半年中缺少纯母乳喂养，是婴幼儿发病和死亡的重要危险因素，而不适宜的补充喂养会加大风险。WHO公布的诸多婴儿喂养指南[7，19～22]，旨在促进婴儿合理喂养和健康成长。但各个国家和地区对喂养指南的顺应性存在较大差异。本研究结果显示，儿保门诊大多数婴儿抚养人遵循了WHO婴儿喂养指南(2002)建议的母乳喂养婴儿，2、3月龄组婴儿主要喂养方式为乳类喂养，包括纯母乳喂养、部分母乳喂养和配方奶喂养，但纯母乳喂养比例偏低、配方奶喂养比例较高。婴儿乳类喂养阶段的喂养方式与WHO婴儿喂养指南(2002)建议的纯母乳喂养至6个月的目标差距较大[7]。食物转换期，抚养人对引入其他食物比较积极，731/978名(74.7%)婴儿引入其他食物时间早于6月龄(180 d)，未顺应WHO婴儿喂养指南(2002)[7]，而与既往WHO喂养指南建议的4～6个月基本一致[22]。

婴儿出生时母乳喂养比例达876/975名(89.8%)，对WHO婴儿喂养指南(2002)顺应性较好，与中国其他地区[23]或其他国家的调查结果[12，24，25]相似，虽比10年前的98%略有降低[26]，但仍达到了2001至2010年中国儿童发展纲要母乳喂养率85%的目标。且母乳喂养率高于美国[24]，与意大利接近[12]，低于挪威[25]。本调查6月龄组婴儿纯母乳喂养比例仅为15/283名(5.3%)，远未到达WHO婴儿喂养指南(2002)纯母乳喂养6个月的建议，虽高于英国的2%[27]，但低于美国(13.3%)[24]、挪威(7%)[25]和墨西哥(8%)[28]；6月龄组婴儿母乳喂养(包括纯母乳和部分母乳)比例为100/283名(35.3%)，与中国西部地区2001年的调查结果(33.4%)较为接近[29]，但低于挪威(80%)[25]和澳大利亚(47%)[30]。母乳喂养终止时间较WHO婴儿喂养指南建议(2002)的2岁有所提前[7]，在9月龄组，仅6/45名(13.3%)婴儿继续母乳喂养，10月龄组婴儿已经全部予配方奶及其他食物喂养。

本调查人群出生后不能母乳喂养者均使用配方奶喂养。日益完善的配方奶在补充和替代母乳喂养、保证婴儿存活、促进婴儿生长方面发挥了重要作用。虽有研究提出配方奶喂养易导致婴儿超重、生长迟缓或感染等发生率增加[31～33]，其原因可能与使用配方奶操作不当有关，如奶液配制过浓或过稀、喂养过于频繁或强迫喂养，而非配方奶本身问题所致。本调查人群中配方奶喂养比例较高。本调查未发现婴儿使用全牛乳喂养的情况，这与WHO婴儿喂养指南(2002)的建议一致[21，34]。

目前，WHO婴儿喂养指南(2002)对纯母乳喂养持续时间及引入其他食物的月龄、日需能量和餐次、食物多样化等方面做出了明确规定。本调查发现，抚养人对引入其他食物较积极，对WHO婴儿喂养指南(2002)的顺应性较低，仅有120/978名(12.3%)婴儿在6月龄及以后引入；而645/978名(66.0%)婴儿仍遵循既往的WHO婴儿喂养指南[22]在4～5月龄引入，这与中国2002年全国儿童营养与健康调查的结果[35]类似，与瑞典、希腊、法国、英国和爱尔兰等国婴儿食物引入现况相似[36]。

随着婴儿月龄增加，乳类提供的矿物质和微量营养素与婴儿生长所需差距加大，特别是食物中铁缺乏以及由此导致的缺铁性贫血在世界范围尤其是在包括中国在内的发展中国家仍是一个较为严重的公共卫生问题[37]，强化铁的谷类食物既可以提供铁，又不容易导致食物过敏。在食物多样化方面，抚养人对WHO婴儿喂养指南(2002)的顺应性较高，537/820名(65.5%)婴儿首先引入强化铁的谷类食物。蛋黄、禽肉类、鱼类、豆类、面食、蔬菜和水果类的引入月龄均数在4.5～7.9月龄。这些食物富含婴儿生长所需的铁、锌和维生素等，能满足婴儿生长的需要,又可促进婴儿味觉发育，使其顺利过渡到家庭风味的成人食物。在本调查人群食物引入中蛋黄仍占重要地位，141/820名(17.2%)婴儿首先引入的食物是蛋类，过早摄入蛋黄可减少乳类的摄入量，可能会限制婴儿生长。

4～12月龄是婴儿食物转化的关键期，此阶段婴儿的喂养方式与体重生长关系密切。从生长水平看，4～6月龄纯母乳喂养婴儿体重生长良好，说明单纯母乳喂养能够满足婴儿6月龄前的营养需要。同时，部分母乳、配方奶、配方奶与其他食物混合喂养婴儿的WLZ、WAZ也均达到或超过WHO儿童生长标准的平均水平。本调查提示，其他食物引入时间的早晚未对本研究分析人群的体重生长造成不利影响。但5月龄组未引入其他食物的婴儿LAZ低于WHO儿童生长标准的平均水平，且差异有统计学意义。由于未能获得准确的婴儿出生身长，且身长与长期的营养不良或父母遗传有关，尚不能凭单次测量数据认为其低于WHO儿童生长标准的平均水平。3～11月龄组婴儿WLZ均值显著高于WHO儿童生长标准的平均水平,说明该年龄组婴儿体格生长水平高于WHO儿童生长标准的平均水平。

本调查结果提示，在4～11月龄组45/969名(4.6%)婴儿超重，尤其集中在4～8月龄组(41/45名)。随着经济条件改善，中国儿童肥胖率逐年升高[38]，婴儿期喂养模式与儿童肥胖的关系日益明确[39]，提示在食物转换期既要关注营养不良，也要警惕营养过剩，指导合理喂养，预防儿童期肥胖和成年期代谢综合征。

本研究的不足之处和局限性：①本研究的调查地点为儿童专科医院的儿保门诊，调查人群的选择具有一定的偏倚；②婴儿喂养方式为回顾性调查，具有回忆偏倚；③未对问卷调查进行当场复核，导致部分数据漏填或互相矛盾，使部分数据缺失；④仅对引入食物的时间和种类进行调查，未进行食物定量分析；⑤本研究为横断面调查，仅对婴儿生长水平做出评价，无法从纵向的生长速率来观察不同喂养方式下婴儿的生长情况。

致谢 感谢黎海芪教授在本研究实施过程中给予的帮助！

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