脑转移瘤调强放射治疗疗效观察

卢开贤,张纬建,洪金省,林育毅,蔡传书,刘 锋,郭飞宝

(1.福建医科大学第一临床学院放疗科,福建福州 350004;2.安溪县医院放疗科,福建 泉州 362400）

脑转移瘤调强放射治疗疗效观察

卢开贤1,张纬建1,洪金省1,林育毅2,蔡传书1,刘 锋1,郭飞宝1

(1.福建医科大学第一临床学院放疗科,福建福州 350004;2.安溪县医院放疗科,福建 泉州 362400）

目的探讨调强放射治疗脑转移瘤的疗效及毒副反应。方法实施 5野调强放射治疗脑转移肿瘤 18例。根据预后分级评分(GPA）分级,Ⅲ级 11例,Ⅳ级 7例。全脑剂量(PTV-CTV）1.9～2.4 Gy/次,DT 36～42 Gy;脑转移灶(PTV-GTV）2.2～3.0 Gy/次,DT 40～56 Gy;均为 5次/周;同步加量结束。95%的等剂量曲线包括靶区。放疗结束后行脑部 MRI评价疗效。结果CR 4例(22.2%）,PR 12例(66.7%）,SD 1例(5.6%）,PD 1例(5.6%）,有效率 88.9%。1年生存率 71.2%。主要毒副反应为骨髓抑制、恶心呕吐、脑水肿等。结论调强放射治疗脑转移瘤有较好的疗效,毒副反应轻。

脑转移瘤;放射治疗;全脑放射治疗;调强放射治疗

脑转移瘤是成年人最为常见的颅内肿瘤,大约10%～40%的肿瘤发生脑转移[1]。脑转移预后很差,中位生存期 1～2个月[2]。近年来调强放射治疗广泛开展,但应用于脑转移瘤的治疗在国内却不多见。本观察 2009年 6月至 2010年 7月实施 5野调强放射治疗 18例脑转移肿瘤,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组 18例脑转移瘤,男性 11例,女性 7例;年龄 47～73岁,中位年龄 62岁;肿瘤原发灶均经病理学证实,肺癌 14例,下颌下腺癌 1例,食管癌1例,乳腺癌 2例。治疗前患者均有不同程度头痛、恶心呕吐或肢体运动障碍等神经症状。所有患者脑部转移灶均经 MRI证实。根据预后分级评分(GPA）分级,Ⅲ级 11例,Ⅳ级 7例[3]。

1.2 放疗方法 所有患者均面罩固定进行 CT定位:扫描范围从头顶至第 2颈椎椎体下缘,层厚为 4mm;图像传送到 ADAC三维治疗计划系统;勾画 GTV、CTV及眼球、视神经、脑干轮廓等危及器官。设 5个共面野。将靶区中心剂量归为 100%,要求 95%剂量线包括整个靶区。全脑剂量(PTV-CTV）1.9～2.4 Gy/次,DT 36～42Gy。脑转移灶(PTV-GTV）2.2～3.0 Gy/次,DT 40～56 Gy。均为 5次 /周。通过剂量 -体积直方图(DVH）及等剂量曲线评价计划。

1.3 神经系统症状的对症治疗 放疗期间配合甘露醇脱水及地塞米松对症处理神经系统症状。

1.4 疗效及毒副反应判定标准 按照 2009年实体瘤疗效评价标准(RECIST）评价疗效。完全缓解(CR）:肿瘤完全消失 4周以上;部分缓解(PR）:肿瘤最大径和减少 30%;无变化(SD）:不属于 PR,也不属于 PD;进展(PD）:肿瘤最大径和增加 20%或出现新病灶。毒副反应按 RTOG急性放射损伤标准评定,分为 0～4级。

2 结果

2.1 近期疗效 治疗后患者神经症状有不同程度缓解。CR 4例(22.2%）,PR 12例(66.7%）,SD 1例(5.6%）,PD 1例(5.6%）,有效率 88.9%。

2.2 毒副反应 主要毒副反应为骨髓抑制、恶心、呕吐、脑水肿等,大多是 l～2级,予以对症处理后好转。未出现明显的放射性脑损伤。详见表 1。

表 1 调强放射治疗脑转移瘤所致毒副反应发生情况(例）

2.3 随访结果 至放疗开始之日起计算,随访时间 4～13个月,中位随访时间 6个月,有 1例 6个月后失访,按死亡计,随访率 94.4%。除 4例死亡外,余患者均存活。死亡的 4例中有 1例生存 6个月,2例生存12个月,1例生存 14个月。死亡原因分析:1例死于脑部病灶(未控）,2例死于颅外转移,1例失访。1年生存率 71.2%。

3 讨论

目前脑转移瘤的治疗方法有激素治疗、手术、全脑放射治疗、立体放射治疗、化疗及靶向治疗等。每种治疗手段都有相应的特点和适应证。20世纪 50年代肾上腺皮质激素的应用使脑转移患者的中位生存期延长到 2～3个月;70年代全脑放射治疗成为脑转移的主要治疗方法,使脑转移患者的中位生存期延长到 3～6个月[4];80年代又提出手术切除加术后放疗治疗单发脑转移灶。这种治疗方法适用于 KPS评分较高,卧床时间少于 12 h/d并且无严重的颅外疾病的患者[5];90年代出现的三维立体定向放射技术为脑转移瘤患者提供了又一种有效的方法。SRS适用于脑转移肿瘤最大径小于 3 cm并且治疗后水肿反应较小,要求水肿后脑中线偏移小于 1 cm[6]。而化疗 +全脑放射治疗相对于单纯全脑放射治疗并没有提高肿瘤脑转移患者生存期,但是能提高治疗的反应率,尤其是对于非小细胞肺癌脑转移患者[7]。在治疗方案的选择中,各种治疗手段可以结合应用,进行互补但不是竞争。对于具体患者的治疗,首先要制订个体化的治疗方案,同时充分评估不同治疗方案可能发生的各种并发症,多次比较分析才能做到真正系统的综合治疗,获得最佳的治疗效果[8]。因此对于肿瘤脑转移预后因素的研究就非常有意义。只有对肿瘤脑转移患者预后有充分的了解,医生才能选择更加合适的治疗手段。现已经有 6个指标用于脑转移患者的预后判断,包括 GPA等。但每个指标都有各自的用处和缺点,在于预测脑转移患者生存期方面的准确性还有待进一步研究[3]。其中 GPA这个指标相对其他指标是比较客观和方便的[9]。作者也采用 GPA指标来评价患者的预后,目的是通过这两个指标预测哪些患者做调强放射治疗更有意义。但由于患者数较少,随访时间也不长,这方面的工作有待进一步进行。

对于肿瘤脑转移短期存活者,我们考虑的是放疗的必要性;而对于长期存活者,我们更关注的是放疗带来的毒副反应或由于放疗剂量不足而导致肿瘤复发。考虑到全脑放射治疗的一些不足,比如引起神经系统毒副反应及局部控制率低的特点,一些新技术的发明力图解决这些问题。Tomotherapy这一技术应用于脑转移的治疗也开始有报道,并从物理技术上解决了一些问题,能够更好的保护大脑重要功能团海马区使之不受过大剂量的照射[10]。调强放射治疗是更先进的三维适形放疗,其借助计算机利用非均等强度射线束对剂量进行优化,最终获得较好的剂量分布。作者采用调强放射治疗在给予全脑预防量的同时提高脑转移灶的剂量,治疗有效率 88.9%,放疗近期毒副反应可以耐受。调强放射治疗对于肿瘤脑转移是可行的,提高脑转移灶的剂量并且减少周围正常组织的损伤。

作者采用调强放射治疗肿瘤脑转移中发现了一些值得探讨的问题。如全脑放疗剂量及脑转移灶的局部放疗剂量的确定,全脑放疗标准模式是 30 Gy,放疗 10次,生物剂量达到 39Gy。剂量、分割次数的改变并未影响脑转移患者的中位生存时间、局部控制率、神经功能[11]。而对小细胞肺癌的预防性脑照射的前瞻性研究表明,全脑放疗剂量 36 Gy/18次组跟 25 Gy/10次组相比,前者并未起到更好预防脑转移的作用,相反总的生存时间更短[12]。因为一直以来全脑放疗剂量的标准模式是建立在常规放疗的基础上。如果采用常规放疗,为了更好的控制肿瘤又要最大程度降低神经毒副反应,全脑放射治疗标准的模式是 30 Gy,放疗 10次,生物剂量达到 39 Gy。作者认为在保障重要器官放疗剂量在合适范围内的前提下,肿瘤原发灶的病理类型不一样,脑转移灶的局部放疗剂量也应该不同。比如非小细胞肺癌在常规分割照射时,照射剂量一般不低于 60Gy。因此非小细胞肺癌脑转移,脑转移灶的局部放疗剂量也应该达到这样的剂量。而本文中的1例下颌下腺黏液表皮样癌患者,在行脑部调强放射治疗后,脑转移病灶并没有得到控制,并且在大脑枕叶又有新的转移灶。原因可能与这种病理类型的肿瘤对放疗不敏感并且容易复发有关系。

[1] Soffietti R,RudāR,Mutani R.Management of brain metastase[J].J Neurol,2002,249(10）:1357-1369.

[2] Weissman DE.Glucocorticoid treatment for brain metastases and epidural spinal cord compression:a review[J].JClin Oncol,1988,6(3）:543-551.

[3] Nieder C,Mehta MP.Prognostic indices for brain metastases-usefulnessand challenges[J].Radiat Oncol,2009,4:10.

[4] Rades D,Schild SE,Lohynska R,et al.Two radiation regimens and prognostic factors for brain metastases in nonsmall cell lung cancer patients[J].Cancer,2007,110(5）:1077-1082.

[5] Kalkanis SN,Kondziolka D,Gaspar LE,et al.The role of surgical resection in themanagement of new ly diagnosed brain metastases:a systematic review and evidence-based c linical practice guideline[J].J Neurooncol,2010,96(1）:33-43.

[6] Linskey ME,AndrewsDW,Asher AL,etal.The role of stereotactic radiosurgery in the management of patients with new ly diagnosed brain metastases:a systematic review and evidence-based clinical practice guideline[J].JNeurooncol,2010,96(1）:45-68.

[7] Mehta MP,Paleologos NA,Mikkelsen T,etal.The role ofchemotherapy in themanagement of newly diagnosed brainmetastases:a systematic review and evidence-based c linicalpractice guideline[J].JNeurooncol,2010,96(1）:71-83.

[8] 谢丽娟,贺达仁,陈焕文,等.“比较治疗学”的原理与方法浅析[J].医学与哲学:临床决策论坛版,2006,27(4）:34-36.

[9] Sperduto PW,Berkey B,Gaspar LE,et al.A new prognostic index and comparison to three other indices for patients with brain metastases:an analysis of 1 960 patients in the RTOG database[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,2008,70(2）:510-514.

[10]Gutiérrez AN,Westerly DC,ToméWA,etal.Whole brain radiotherapy with hippocampal avoidance and simultaneously integrated brain metastases boost:a planning study[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,2007,69(2）:589-597.

[11]Gaspar LE,Mehta MP,PatchellRA,et a1.The role of whole brain radiation therapy in themanagement of new ly diagnosed brain metastases:a systematic review and evidence-based c linicalpractice guideline[J].JNeurooncol,2010,96(1）:17-32.

[12]Le Péchoux C,Dunant A,Senan S,et al.Standard-dose versus higherdose prophylactic cranial irradiation(PCI）in patients with lim itedstage small-cell lung cancer in complete rem ission after chemotherapy and thoracic radiotherapy(PCI 99-01,EORTC 22003-08004,RTOG 0212,and IFCT 99-01）:a randomised c linical trial[J].LancetOncol,2009,10(5）:467-474.

Clinical Observation of Intensity-Modulated Radiotherapy in the Treatmentof Brain Metastases

Lu Kaixian1,Zhang Weijian1,Hong Jinsheng1,Lin Yuyi2,Cai Chuanshu1,Liu Feng1,Guo Feibao1
(1.Department of Radiotherapy,the First ClinicalMedical Collegeof Fujian Medical University,Fuzhou 350004,China;2.Department of Radiotherapy,Anxi County Hospital,Quanzhou 362400,China）

ObjectiveTo investigate the effectof intensity-modulated radiotherapy in the treatmentof brainmetastases.MethodsA totalof 18 patientswere treated by intensitymodu lated radiotherapy(5-field IMRT）.There were 0 case for GPAⅠ and GPAⅡ,11 cases for GPAⅢ,7 cases for GPAⅣaccording to GPA grade.The whole brain dosage was 36-42Gy(PTV-CTV）,1.9-2.4Gy per fraction.The brain metastases dosage was 40-56Gy(PTV-GTV）,2.2-3.0 Gy per fraction.The 95%equi-dosage line included the target area.The effect was evaluated by brain MRIafter the radiotherapy.ResultsCRwas observed in the 4 cases(22.2%）,PR in 12 cases(66.7%）,SD in the 1 case(5.6%）,PD in the 1 case(5.6%）.The effective rate was 88.9%.The 1-year survival rate was 71.2%.Themain toxicities were marrow depression,nausea and vomiting,brain edema.ConclusionIntensity-modu lated radiotherapy is effective forbrainmetastases,and the toxicities are tolerated.

brainmetastasis;radiotherapy;whole-brain irradiation therapy;intensity-modulated radiotherapy

R 739.41;R730.55

A

1673-5412(2010）05-0389-03

张纬建 (1955-）,男,主任医师,主要从事肿瘤放疗工作。E-mail:ZWJ9090@126.com

book=5,ebook=34

2010-09-05）