关于医疗保险改革的思考

崔庆瑜　高艳丽

摘 要:医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种,这是因为,医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构,而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就,但是也还存在许多问题。

关键词:医疗保险 劳保 改革 公费 药品

中图分类号:F840.684 文献标识码:A

文章编号:1004-4914(2009)09-284-02

中国城镇职工的医疗保险制度包括适用于国家机关、事业单位工作人员的公费医疗制度和适用于国有企业职工的劳保医疗制度。集体企业职工参照适用国有企业医疗保险制度。

1952年政务院发布的《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》确立了新中国的公费医疗制度。公费医疗由起初适用于机关事业单位工作人员逐步扩大到革命伤残军人和大学生。其经费来源于各级财政拨款。公费医疗核准定额,1961年以前,国家机关工作人员每人每年18元,以后多次调整逐步提高,到1993年,三个直辖市达到206元。由于保障范围的扩大和医疗费用的提高,尤其是医疗费的实际支出大于规定的数额(例如,1964年,规定每人每年为26元,但实际支出为34.4元),国家在医疗保险方面的负担越来越重。1952年制度刚建立时,有400万人享受待遇,到了1995年,享受公费医疗的人数增加到了3400万人,医疗费支出约110亿元。

1951年颁布的《劳动保险条例》确立了适用于国有企业职工及其供养的直系亲属的劳保医疗制度。劳保医疗费用从劳动保险基金项目下支付。1969年以后,劳保医疗费不再在企业之间调剂,实际上成为“企业劳保医疗”。1956年参加劳保医疗的国有企业职工1600万人,集体企业职工700万人,覆盖职工94%。1995年享受劳保医疗的职工为1.14亿人,占职工人数的76.5%,占城镇从业人员的65.7%,当年医疗费支出约446亿元。在我国经济发展水平低,医疗资源匮乏的情况下,由于享受公费医疗的人员和劳保医疗的人员以及医疗提供者不承担任何经济责任,医疗费用缺乏控制机制,所以他们可以“合谋”使各自的利益最大化,造成医疗费用增长迅速,浪费严重。这种建立在计划经济体制下的医疗保险制度,在经济体制改革和建立市场经济的情况下,必然丧失生存基础,必须进行改革。

一、医疗保险制度的现状

1.公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一,实践表明比较好的做法是,患者负担一定比例的门诊和住院费用,年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额,超支部分由单位负担。但是,这种做法一方面没有全面推开,许多地方仍在沿用实报实销的制度;另一方面,一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时,还需自己筹措资金予以弥补,但是这种责任分担是极其有限的,它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,例如将医疗费用包给医院管理或者由享受单位管理,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。

2.劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。1992年劳动部颁发了《关于试行职工大病医疗费用社会统筹的意见》,职工大病医疗费用社会统筹是劳保医疗改革涉及到的主要内容,所谓大病医疗费用社会统筹是指选择某些医学上划为大病、医疗费用开支较大的病种,通过医疗费用由国家、企业和职工三方合理负担的方式,使得职工在患有大病时能够得到医治。到1993年底,全国已有225个市县、262万职工参加了大病统筹。大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。

3.现行的医疗保险制度。1993年11月中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》,明确提出“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担,实行社会统筹和个人账户相结合”的改革方向,由此中国城镇职工医疗保险制度改革进入了新的阶段。1994年4月,经国务院批准,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》,并在九江和镇江进行试点,之后不断扩大试点城市,到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。在多年试点、总结经验的基础上,1998年12月国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统账结合、多层次”的职工基本医疗保险制度,“决定”颁布之后,全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。

1998年国务院决定颁布以后,医疗保险制度改革在全国推开,到2000年底,全国349个地级以上医疗保险统筹地区中,有320个地、市出台了实施方案,其中有284个地、市开始组织实施,医疗保险覆盖人数达到4300万。

医疗保险制度改革将医疗保险的覆盖面从原来的国有企业和部分集体企业职工扩大到城镇几乎所有有雇佣关系的职工身上;将原来的由国家和企业包揽改革为政府、企业、职工三方责任分担,强化了个人的保障意识;使原来的单位和企业保险通过社会统筹、建立社会统筹基金逐步转变为社会医疗保险;建立了适合中国国情的基本医疗保险和多层次的医疗保险制度;实行属地化管理原则,打破了国家机关、事业单位和企业以及不同所有制企业之间的界限,保证了医疗保险的社会化和公平化,等等,因而改革的成就是巨大的。

二、医疗保险制度存在的问题及对策

医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种,这是因为,医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构,而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就,但是也还存在许多问题。

1.医疗保险制度在改革之前实行现收现付的筹资和支付形式,改革以后的医疗保险实行“个人账户与社会统筹相结合”的筹资模式,即职工个人缴纳的医疗保险费(本人工资的2%),全部记入个人账户,用人单位缴纳的医疗保险费(职工工资总额的6%)的30%记入个人账户,70%记入社会统筹账户。起付标准(当地职工年平均工资的10%)以下的医疗费从个人账户中支付或由个人支付,起付标准以上、最高支付限额(当地职工年平均工资的4倍)以下的医疗费,从统筹基金中支付。超过最高支付限额的医疗费用自行解决。(统筹范围原则上以地级以上行政区为统筹单位,北京、上海、天津在全市范围实行统筹)。这一改革是不成功的,主要的问题在于:实行个人账户和社会统筹相结合的集资和支付模式后,个人账户的积累如果本人由于健康而不用于支付医疗费的话,就可以长期存在账户中,以至于越积累越多而得不到使用;而生病多的人,个人账户的钱不够用,甚至总是空账,而不能从统筹资金中支付。由于从统筹资金中支付也是有限的,所以,不论各地怎么确定个人账户和社会统筹的缴费比例,这种设计都不能发挥医疗保险互济和共同抵御风险的功能。医疗保险与养老保险不同,老年是人们必经的一个生命历程,而且是人一生中最被动的阶段,所以,人们将老年的风险分摊到在职阶段,即在职期间通过缴纳养老保险费为自己储存尽可能多的养老金,使自己的晚年在没有大的经济顾虑的状态下度过。而疾病是一个不可预测的事情,国家设立医疗保险旨在通过这种带有强制性的共同承担责任的联盟,使所有参加医疗保险的人参与风险调整,即健康的人和生病的人,生病少的人和生病多的人之间进行调整。而且这种强制和调整是公平的,因为谁也不能知道自己会不会生病、会在什么时候生病和生什么样的病,一旦生了重病,负担将落在公众身上。医疗保险之所以是能够从经济上承担风险的联盟,是因为在有人生病的时候,大多数人是健康的和缴纳医疗保险费的。所以,我们需要对已经改革了的医疗保险制度进行再改革,即医疗保险的筹资只能采取社会统筹模式,支付只能采取现收现付方式。

2.按照1998年国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》,退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳医疗保险费。由于退休人员个人账户没有积累,医疗费用支出又多,个人账户积累不多的中年职工陆续退休又使得退休队伍不断扩大,所以退休人员的医疗费用占去社会统筹基金的将近一半(1997年为43.8%),这就给医疗保险统筹基金造成很大压力。解决这个问题的最好办法是国家通过财政拨款为已退休人员提供专款专用的医疗保险费补贴,或者进行产权置换,将国有资产的相当一部分划为包括医疗保险在内的社会保险基金,解决老职工个人账户和资金亏空问题。另外,目前不断增加的失业和下岗职工的基本生活费,养老、医疗、失业保险费都由失业保险机构和再就业服务中心发放和缴纳。在不久的将来,当失业保险制度代替了下岗制度以后,要为失业人员建立基本医疗保险制度,医疗保险费应由失业保险机构按照一定比例支付。

3.按照1998年国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》,各种类型企业的劳动者都要参加基本医疗保险,但是在许多地方,只有具有城镇户口的劳动者才参加基本医疗保险,而长期在城镇务工经商的外来流动人口、有一定规模的乡镇企业的职工却没有参加。还有,许多地方机关事业单位与企业改革不同步或者医疗待遇标准不一,没有体现出公平化的原则,所以需要建立统一的缴费和待遇制度,并进行统一管理。此外,在计划经济时期享受一定公费医疗和劳保医疗待遇的职工家属也被排除在基本医疗保险之外。这些问题也是在今后继续改革时必须考虑和予以解决的问题。

4.政事分开,建立独立于政府或政府部门、具有相对独立的经营决策权的、是独立的事业法人的社会保险经办机构。社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付,机构的事业费由各级财政解决。在机构内部管理体制上,要建立预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。在外部设立了三种监督制度,即各级劳动和社会保障部门以及财政部门的行政监督,审计部门的审计监督,由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的外部监督机构,对医疗保险基金的管理和使用进行监督。由于我国的社会保险经办机构隶属于各级劳动和社会保障部门,社会保险的管理和营运不分,国际上普遍采用的以上第三种行之有效的监督方式,在我国无法适用。所以,我国应尽快建立独立于的政府部门的社会保障经办机构,强化外部监督,才能确保社会保险基金的安全性。

参考文献:

1.陈佳贵主编.中国社会保障发展报告(1997-2001).社会科学文献出版社,2001

2.宋晓梧.中国社会保障制度改革.清华大学出版社,2000

3.《中国统计年鉴》(1998).中国统计出版社,1998

4.林嘉.社会保障法的理念、实践与创新.中国人民大学出版社,2002

5.[德]霍尔斯特.杰格尔.刘翠霄译.社会保险入门.中国法制出版社,2000

(作者单位:河南油田社保中心 河南南阳 473132)

(责编:贾伟)