５０例卵巢巧克力囊肿破裂的诊治分析

陈玲玲

[关键词]卵巢巧克力囊肿;急腹症;误诊

文章编号:1003-1383(2009)04-0478-02

中图分类号:R 713.6

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.061

卵巢巧克力囊肿破裂作为一种妇科急腹症,自上世纪80年代起越来越被妇产科医师所重视,因其症状等与其他妇科急腹症相似,误诊率较高,后果较为严重[1～2]。鉴于此,笔者对我院卵巢巧克力囊肿破裂50例进行回顾性分析, 现报道如下。

资料与方法

1.临床资料 1998年1月至2008年12月间收治的卵巢巧克力囊肿破裂50例,年龄23～42 岁,平均32岁。未婚2例,未孕6例。其中,原有附件囊肿病史,发病后囊肿缩小或消失者12例,有痛经史24 例,48 例已婚者中,不孕6 例。有各类妇科手术史者34例,占68%; 50例均有突发性、持续加剧的下腹痛, 伴恶心呕吐。31例腹痛开始于下腹一侧或整个下腹,16 例先有中、上腹痛后向下腹转移,32例同时伴有腹泻或有便意感。发生于月经期或后半期48 例,占96 %。腹部检查均有明显压痛、反跳痛和不同程度的腹肌紧张等腹膜刺激征, 移动性浊音均不明显,入院时体温升高41 例(37.6～39.0℃),白细胞10～20×109/ L者43 例。除1例血压下降至90/60 mmHg,余病例无血压下降。

2.手术方法 50例患者中除9例因剖腹探查,行常规开腹手术外,其余41例均于全麻下行腹腔镜手术,主要手术器械为双极电凝和超声刀,于脐上缘0.5 cm行第1穿刺点置镜,常规于左下腹进行1 cm第2穿刺点,右下腹行0.5 cm第3穿刺点。探察腹膜、膀胱、子宫、子宫各韧带、双附件、肠管、肝表面及横膈等,了解肿物大小、破裂部位,如有组织粘连先予分离,明确诊断后行卵巢巧克力囊肿剔除术。用抓钳提起卵巢直接剪开卵巢达囊肿壁,边分离囊壁边自破裂孔吸出巧克力样液体,剥出部分囊壁,并抓提囊壁向一个方向旋转,使囊壁剥除,有时囊壁与卵巢粘连较紧,或囊壁较脆,可以用双极电凝烧灼残留的囊壁,卵巢剥离面用双极电凝止血,如巧克力囊肿较大需切除部分卵巢,使剩余卵巢组织不留任何子宫内膜异位病灶,以防复发。以可吸收缝合线在卵巢深层做内缝合修复卵巢,将囊壁装入取物袋中取出。

结果

1.诊断结果和鉴别要点 穿刺42例,其中腹腔穿刺4例,阳性2例;后穹窿穿刺38例,阳性30例。穿刺总阳性率为76.2%,抽出物为咖啡色或浑浊血性物;手术前诊断为卵巢巧克力囊肿破裂38例,占76%,误诊12 例, 其中误诊为阑尾炎3例;卵巢囊肿蒂扭转7 例; 附件炎性包块1例;宫外孕1 例。

2.治疗分析 术中所见卵巢巧克力囊肿双侧为13例,单侧37例,9例囊肿直径大于10 cm,41例直径5～10 cm,破裂口大多为0.5～1 cm,全部患者为单侧破裂,合并蒂扭转2例,均为可逆性组织缺血且无组织坏死,松解蒂扭转后行囊肿剔除术,腹腔镜下手术患者均无中转开腹及并发症发生,手术标本均经病检证实为卵巢巧克力囊肿破裂。

讨论

卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的最常见类型, 这种囊肿具有较强的自发破裂的倾向, 溢出的液体刺激腹膜, 常引起剧烈腹痛, 由此引起的急腹症随着子宫内膜异位症发病率的增高也在增多, 已成为一种不容忽视的新型妇科急腹症[2～3]。如不及时正确处理,后果严重。卵巢巧克力囊肿破裂多发于生育年龄妇女,有以下特征[4～6]:①患者既往有痛经、下腹痛、不孕等病史,本组50例均有突发性、持续加剧的下腹痛,伴恶心呕吐。31例腹痛开始于下腹一侧或整个下腹,16例先有中、上腹痛后向下腹转移,32例同时伴有腹泻或有便意感。②发病时生命体征无明显异常,血压在正常范围,无贫血及休克,本组除1例血压下降至90/60 mmHg,余病例无血压下降。③多无停经史,在月经期或经期前后出现急性腹痛、肛门坠胀,伴有明显的腹膜刺激征,本组发生于月经期或后半期48 例,占96%。④一侧或双侧附件区可触及质硬、活动差或痛性包块。⑤腹穿或后穹隆穿刺抽出暗褐色黏稠液体,本组穿刺42例,其中腹穿4 例,阳性2例;后穹窿穿刺38例, 阳性30例。穿刺总阳性率为76.2%。遇到上述情况,应高度怀疑为卵巢巧克力囊肿破裂引起的急腹症,但由于病史、体征易与其他妇科急腹痛及阑尾炎等相混淆,诊断较为困难[7]。本组手术前诊断为卵巢巧克力囊肿破裂38例,占76%。误诊12例,误诊率为24%。为了减少误诊,应根据患者的既往史,有无发病诱因,发病时间与月经关系,腹痛情况,有无休克,腹部体征,盆腔检查,后穹隆穿刺,以及体温、血象、HCG、B超等情况,与卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠、急性阑尾炎、黄体破裂、急性盆腔炎等疾病相鉴别[6,7]。异位妊娠大多有停经史及尿HCG阳性或血HCG升高。卵巢囊肿蒂扭转引起的腹痛并非突然发生,且有逐渐加剧的特点,查体可触及卵巢肿物和触痛明显的扭转蒂。急性阑尾炎有转移性右下腹痛的特点,右下腹压痛、反跳痛,血白细胞计数及中性粒细胞明显升高。

由于卵巢巧克力囊肿破裂患者多为育龄期妇女,故本组病例均未行根治性手术,尤其对不孕症患者可以挽救卵巢,保留生育功能。因巧克力囊肿的特点是反复出血、粘连,导致解剖学上的变异[8]。手术中对囊肿破裂粘连严重的患者,分离粘连应十分仔细,避免损伤周围脏器,而且应及早手术。治疗卵巢巧克力囊肿破裂手术有很好的疗效,但仍有术后复发的特点,因此术后应药物治疗预防复发。

参考文献

[1]王秀梅,王 寒.卵巢巧克力囊肿破裂11例临床分析[J].吉林医学,2005,26(5):558.[2]陆桂玲,朱惠清.卵巢巧克力囊肿破裂16例分析[J].广东医学,2002,23(增刊):89.[3]潘 军,狄 文,陈德甫.盆腔子宫内膜异位症55例不同手术范围与术后卵巢功能关系分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(2):102.

[4]连利娟.林巧雅妇科肿瘤学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2000,697-733.

[5]周 力,吴葆桢,黄荣丽,等.卵巢巧克力囊肿破裂惨恢中滦偷母究萍备怪[J].中华妇产科杂志,1988,23(3):150-152.

[6]丁曼琳.妇产科疾病诊断与鉴别诊断[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2000,149.[7]姚书忠,庄广伦,黄建昭,等.子宫内膜异位囊肿合并不孕腹腔镜手术治疗38例分析[J].实用妇产科杂志, 2000,16(4):198.

[8]刘 丽,刘丽君.卵巢巧克力囊肿破裂8例误诊分析[J].中国社区医师,2002,18(11):40.

(收稿日期:2009-06-23 修回日期:2009-08-06)

(编辑:梁明佩)