鼻内窥镜下鼻道开窗术加导尿管置入术治疗上颌窦病变５０例

张红春

[关键词]鼻内窥镜手术;导尿管;下鼻道;上颌窦病变

文章编号:1003-1383(2009)04-0477-02

中图分类号:R 765.4

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.060

鼻内镜鼻窦手术开展之前,上颌窦炎症或肿瘤病变主要依靠经典上颌窦根治手术,随着鼻内镜手术的发展,经鼻道上颌窦手术技术越来越成熟[1]。我科于2005～2008年在鼻内窥镜下施行下鼻道开窗术+导尿管置入引流冲洗术治疗上颌窦病变50例(56侧),取得了满意的疗效,现报告如下。

资料与方法

1.一般资料 本组50例(56侧),男19例,女31例,年龄12～68岁。上颌窦息肉9例,上颌窦囊肿18例(黏液囊肿12例,黏膜囊肿6例),霉菌病10例,化脓性上颌窦炎8例,上颌窦挫伤窦腔积血5例。术前均作鼻窦冠状位CT检查(8例加作轴位CT检查),以及鼻腔内窥镜检查,均未见骨质破坏,上颌窦自然开口尚好。33例术前上颌窦穿刺冲洗,10例霉菌病患者术前作分泌物培养,5例术前穿刺作病理组织活检,排除恶性病变。上颌窦息肉患者术前服强的松40 mg,每天1次,连服5 d。鼻息肉患者采用中鼻道、下鼻道联合开窗术,8例合并筛窦病变患者同期手术清除。

2.手术方法 手术器械是沈大牌内窥镜、冷光源、鼻窦手术器械和电视监视系统。除8例14岁以下患者用全麻插管麻醉外,余均采用局部麻醉。用2%地卡因加肾上腺素(5 ml地卡因+1 ml肾上腺素)棉片行下鼻甲及下鼻道表面麻醉,再用1%利多卡因(每20 ml+肾上腺素4滴)约2 ml在下鼻道外侧壁骨膜下浸润麻醉。将下鼻甲向内骨折后扩大下鼻道。用70°镜在下鼻道穹隆顶前、中1/3稍偏后方处先找到鼻泪管开口(泪襞),于鼻泪管开口略后处用镰状刀在下鼻甲基板下方切开黏骨膜,制成一约2 cm×1.5 cm大小的黏膜瓣,将黏膜瓣翻转贴于鼻底处。然后将骨板顶穿(3例骨板较硬者用单套管针芯将其刺穿),在内窥镜的引导下可清晰地将下鼻道窗口扩大至前后径约12～16 mm,上下径为10～12 mm,下缘与上颌窦底壁平齐,此时可清晰地看清上颌窦腔情况,先在0°镜直视下彻底清除上颌窦病变,然后分别用30°、70°镜分别伸入上颌窦腔内转动内窥镜观察窦腔各壁上颌窦开口情况。术毕,用EBH睮V微波治疗仪凝固窗口周围骨质,置入大号一次性导尿管,用1∶4000 u庆大霉素生理盐水冲洗窦腔,霉菌病者用二性霉素B溶液冲洗,冲洗毕翻转黏骨膜瓣使其贴于上颌窦底壁,充气使导尿管气囊膨胀,压迫窦腔止血和黏骨膜瓣,下鼻道窗口用凡士林沙条填塞。术后第2天开始松开气囊冲洗窦腔,再充气膨胀,以后隔天一次。术后第7天拔除导尿管,窦腔较常规手术干净,黏膜恢复快。

结果

术后按慢性鼻窦炎、鼻息肉疗效评定标准进行评定[2],治愈:临床症状消失,鼻内窥镜检查窦口开放良好,术腔黏膜上皮化,无脓性分泌物;好转:症状改善,鼻内镜见术腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少许脓性分泌物;无效:临床症状无改善,内镜见术腔粘连,窦口狭窄或闭塞,息肉形成,有脓性分泌物。本组50例中有40例随访超过2年,10例随访1年,内窥镜下仅10例骨窗有不同程度的缩小,但均通畅,窦腔黏膜光滑,无分泌物,未见肿物或其它病变。治愈40例(80%),好转10例(20%),总有效率100%。

讨论

功能性内窥镜鼻窦手术对于处理上颌窦内下壁及底壁的病变较困难,对鼻息肉合并上颌窦息肉患者,我们采用双进路的手术方法,取得了比较满意的结果,其有效性已被临床实践证明,但其治愈率在各型中呈递减状态[3]。该手术适应证为:①单纯上颌窦良性病变或病变位于上颌窦内下壁或底壁者;②鼻中隔偏曲,鼻腔狭小者,对中鼻道狭小者可免去切除中鼻甲;③上颌窦囊肿,上颌窦挫伤探查等。在实践中笔者体会到到该手术方式较一般传统的手术方式有如下优点:①该术式在鼻腔内操作,仅于下鼻道开窗及扩大上颌窦原窦口,更能彻底地清除位于上颌内下壁和底壁的病变,尤其是窦腔底壁和内侧壁交角处,手术损伤小,术中出血很少,术后反应轻微,避免了传统手术所致面部麻木,肿胀[4]。②联合开窗又能解除窦腔合并鼻道复合体的阻塞。③在下鼻道内可清晰地见到鼻泪管的开口,以此定位可减少损伤鼻泪管造成的并发症。④不损伤鼻腔黏膜,不易造成鼻腔粘连。⑤微波凝固窗缘骨质使其不易缩小。⑥置入导尿管能将窦腔积血及分泌物彻底引流,利于冲洗。⑦便于术后随访治疗。

本组50例在随访中有10例骨窗有不同程度的缩小,但均通畅,无其他并发症,治疗有效率达100%,说明该手术治疗安全有效。但手术中仍应注意以下几个问题:①术中仍须遵守功能性内窥镜手术的原则,在彻底清除病变的同时,要尽量保留正常黏膜,禁用刮匙;②开窗时务必消除干净窗口周围组织,并尽可能使窗缘周围光滑;③尽可能地将囊肿完整摘除,避免复发;④导尿管外口包扎一小囊袋,避免引流物污染衣服,并定期开放;⑤要灵活掌握联合进路指征。

参考文献

[1]周 兵,韩德民,崔顺九,等.鼻内镜下上颌窦手术[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学,2007,22(4):193-195.

[2]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口) [J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(2):134.

[3]戚思国,何恒胜,戴俨若.鼻窦内窥镜中下鼻道联合开窗术治疗上颌窦病变73例临床分析[J].宁夏医学杂志,2006,28(1):66.

[4]陈文辉,李 峨.鼻内镜手术联合下鼻道开窗治疗上颌窦良性病变[J].遵义医学院学报,2007,30(2):183-184.

(收稿日期:2009-04-28 修回日期:2009-07-27)

(编辑:梁明佩)