可塑形跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折临床分析

韦树杰　何生玲　覃立耿等

[关键词] 跟骨骨折;钛钢板;内固定

文章编号:1003-1383(2009)04-0453-02

中图分类号:R 681.8

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.043

跟骨骨折在跗骨骨折中最为常见,约占全身骨折的2%,其中波及跟距关节面的骨折占跟骨骨折的75%[1]。由于跟骨外形及解剖结构的特殊性,治疗不当常遗留足跟痛、创伤性关节炎、扁平足及足跟变宽等后遗症,严重影响患肢功能,致残率高达20%～30%[2]。随着科学技术的发展及内固定材料的改进,我院自1999年～2007年采用切开复位跟骨钛钢板内固定,取自体髂骨植骨治疗跟骨骨折32例,效果满意,现报告如下。

临床资料

1.一般资料 本组32例,男28例,女4例,年龄18～59岁,平均34.6岁;均为高处坠落伤;右足17例,左足15例,其中双足2例; 根据Sanders 分型, Ⅱ型13例, Ⅲ型19例;手术均采用外侧切口可塑形解剖跟骨钛板内固定。

2.手术方法 采用硬膜外麻醉,上气囊止血带,侧卧位,患侧在上。均采用跟骨外侧L形切口,自外踝上与跟腱之间,下行至足背皮肤与足底皮肤相交处,呈弧形向前直至第5趾骨基底部连线上,此时注意保护腓肠皮神经。沿切口锐性切开软组织,直达骨外侧壁骨膜,并行骨膜下剥离,显露整个跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节。必要时可将外侧壁骨折块掀起,用骨膜剥离器将塌陷的后关节面撬起复位,用巾钳夹住跟骨,使其内翻,并向下向后牵拉,以暴露距下关节,直视下观察复位情况及关节的平滑度,必要时用手自两侧挤压跟骨,恢复跟骨的宽度、高度及长度。对于复位后有骨缺损较大者取髂骨常规植骨,用克氏针将骨折块与内侧的载距突暂时行固定。C臂透视检查复位满意后,将钛板载剪和塑形,使其紧贴骨面,选用合适螺钉固定钛板,一定要把螺钉固定到内侧的载距突、跟骨结节、跟骨前缘的骨皮质上,冲洗创面,2～3条引流胶片引流,分层严密缝合各层组织,弹力绷带加压包扎,松止血带。术毕。

3.术后处理 术后抬高患肢,以利于肿胀消退,无需石膏外固定。常规使用抗生素7～12天,术后24～48小时拔出引流片,对于切口渗血较多者应急时换药,保持切口干燥。2周后间断折线,术后2～3天,切口疼痛减轻时可进行踝关节功能锻炼,8～11周开始部分负重,12周后视复查的X线情况完全负重。

4.治疗结果 平均随访14.5 个月,按Maryland[3]评分标准进行疗效评定,其中优21例,良6例,可5例,优良率84.4%。术后有2例切口部分坏死,经换药后愈合;1例术后足跟疼痛近3个月后缓解,无钢板外露及骨髓炎。

讨论

1.跟骨的解剖特点 跟骨是不规则的六面体短骨,前宽后窄,共有前、中、后矩下关节和跟骰关节四个关节面。且关节面的长轴间存在20°～40°的角度,这种结构在生物力学方面具有极高的稳定性。跟骨主要由松质骨构成,周围皮质骨厚薄不一,内侧壁较厚,且以载距突处为最厚,可达4mm,前侧部及跟骨结节次之,为螺钉提供足够的把持力。而外侧壁最薄弱,因此极易受伤而发生压缩性骨折。

2.可塑形跟骨钛钢板的特点 ①具有可塑性:可根据术中需要任意载剪和塑形,较好地满足于跟骨外侧复杂的解剖结构,使钢板紧贴于跟骨外侧壁,所以适用于任何类型的跟骨骨折复位内固定。②钢板的厚度薄:仅1.2mm,缝合后不至于因为张力过高而发生切口皮肤坏死。本组32例中,除了2例发生部分浅层皮缘坏死,经换药后愈合外,无深部切口感染及皮肤坏死发生。③内固定牢固可靠:钢板与内侧的载距突连成一体,而形成内、外夹板样作用,术后不需要石膏外固定,可早期进行功能锻炼,从而降低创伤性关节炎及关节僵硬的发生率。④钛质钢板组织相容性好,反应小,可有效降低感染率,且可不需二次手术取出内固定物,壁免了患者二次手术的痛苦,减少了患者的经济开支。

3.骨折分型及手术指征 目前多采用Sanders[4]分型,根据骨折线的位置、移位程度及CT表现将骨折分为四型:Ⅰ型为无移位或轻度移位骨折,Ⅱ型为后关节面的两部分骨折,Ⅲ型指中心的压缩骨块将关节内的骨折分为三部分,Ⅳ型指高度粉碎骨折,经常有超过4个关节内骨折碎块存在。跟骨骨折治疗的主要目的并不是在于使各骨折碎块完全复位,而侧重于恢复跟骨的总体轮廓,其中包括跟距后关节面的完整、Bohle 角及跟骨正常宽度、长度的恢复等[1]。对于一些严重的粉碎性骨折,因内固定物不能对骨块产生明显的抓持作用,也不能增加骨折连接的可能,开放复位的结果可能不会好于保守治疗。而对于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折,采用非手术方法治疗不易达到关节面的整复,且不能维持复位,而常遗留足跟增宽、高度丢失、关节面错位使足部生物力学特性发生改变,致后期的足跟痛及创伤性关节炎等。孙惠清等[5]学者认为累及距下关节面的骨折,应尽可能采用手术切开复位内固定治疗,蒋正武等[6]主张手术治疗应尽可能达到解剖复位,以减少后遗症的发生。我们在手术指征的掌握上也按以上原则进行。

4.注意事项 ①手术时机:由于跟骨内多为松质骨,血运丰富,加上创伤性炎症及足跟部皮肤软组织较紧张,因此骨折时出血较多,导致肿胀严重,甚至张力性水泡。目前大多学者[7]认为在伤后7～10天,待局部水肿明显减退时,再行手术,此时软组织条件比较稳定,可减少术后感染的发生率。我们认为,在骨折后6～8小时内,局部尚未形成明显水肿之前进行,此时有利于骨折的复位及减轻进一步水肿。如已出现明显肿胀、淤血严重及张力性水泡的病人,则延迟2～3周后再手术,但时间一般不超过3周,否则因局部纤维组织粘连、结缔组织收缩,将大大增加手术复位的难度。

②切口暴露:在行L形切口转折部时必需弧形,避免直角。切口暴露时,要利用无创技术保护好腓肠神经及腓骨长短肌腱,同时紧贴骨膜下行锐性剥离,禁止使用电刀暴露,以免术后组织溶解致切口不愈合,内固定物外露。我们在早期因为使用电刀不注意而致术后切口部分坏死,还好经换药后愈合。后期停用电刀后未在出现类似现象。

③螺钉固定点:跟骨结节、载距突、跟骨前缘骨质增厚,应尽可能将松质骨螺钉固定于这3个部位上,且螺钉要穿过内侧的骨皮质才能固定牢固,达到夹板样作用。

④关于植骨:对术中骨折复位后,留下的骨间隙是否行植骨目前意见不一。一些学者[9]认为,跟骨主要由松质骨构成,血循环丰富,骨再生能力强,内固定物只要对皮质区达到较好的固定,就足够维持复位,留下的小间隙无需植骨,术后4～8周骨折即会愈合。另一些学者[10]则认为,植骨能对塌陷的关节面及骨块起到支撑作用,防止关节面高度的再丢失,填补骨缺损,预防骨折再移位,利于骨的愈合及关节功能的恢复。我们认为对于一些小的骨缺损不需要植骨,而对于骨质较疏松的患者、以及骨质缺损较多或距下关节面严重塌陷者,则必需植骨且取带骨膜的髂骨块修复关节软骨缺损。在本组32例病中,需植骨的只有6例,均取髂骨植骨,术后有27例达到优良,优良率达到84.4%。

总之,采用切开复位可塑形跟骨钛钢板内固定的方法治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折,必要时植骨,能有效支撑、恢复塌陷的跟骨关节面,固定牢固,可早期进行功能锻炼,临床效果好,是效为理想的治疗方法之一。

参考文献

[1]冯传汉, 张铁良.临床骨科学[M].第2版. 北京:人民卫生出版社, 2004,1239-1241.[2]Heppenstall RB.Fracture treatment and Healing[M].Philadelphia: W. B. Saunders Company,1980,860-868.

[3]尤少裕.跟骨骨折的治疗现状及其进展[J].医学创新研究,2006,6(3):119-122.

[4]Sanders R,Fortiin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures results using a prognosis computed tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,290:87-95.

[5]孙惠清,杨惠光,周正明,等.波及距下关节面跟骨骨折的治疗(附48例疗效分析)[J].骨与关节损伤杂志, 2004, 19(11): 779-780.

[6]蒋正武,任永信,甘克群.累及后关节面的跟骨骨折治疗[J].中国现代医学杂志,2005,15(17):2698-2699.

[7]朱仕文,杨明辉,武 勇.跟骨关节内骨折的诊断与治疗[J].中华创伤骨科杂志,2006,5(8):471-474.

[8]Thordarson DB,Latteier M.Open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with a low profile titanium calcaneal perimeter plate[J].Foot Ankle Int, 2003, 24(3): 217-221.

[9]黄肖华,廖小波,黄海滨.可塑形跟骨钛钢板治疗跟骨关节内移位骨折[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(50):339.

(收稿日期:2009-07-18 修回日期:2009-08-10)

(编辑:梁明佩)