Ｚｉｍｍｅｒ不锈钢空心螺钉治疗内踝骨折２０例体会

单　宇　徐　能

[关键词] 内踝骨折;内固定;空心螺钉

文章编号:1003-1383(2009)04-0449-02

中图分类号:R 681.8

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.040

内踝骨折属关节内骨折,手术的目的是要达到骨折解剖复位,保持踝穴的稳定性,最大限度地恢复踝关节功能,减少关节面不平所带来的创伤性关节炎和固定不牢靠或软组织嵌顿所造成的骨不连发生的概率。我院自2004 年至2007 年应用小切口切开复位,克氏针定位,1～2枚Zimmer不锈钢空心螺纹钉内固定的方法治疗单纯内踝撕脱骨折20例,疗效满意,报告如下。

资料与方法

1.一般资料 本组20 例,男15 例,女5例;年龄20～40 岁,平均30 岁。2枚空心螺纹钉固定16例,1枚空心螺纹钉固定4例,均为单纯闭合内踝骨折。Lange瞙anson分型多为旋前外展型及旋前外旋型I度单纯内踝撕脱性骨折。

2.方法

(1) 手术方法 本组所有内踝骨折均采用内踝前内侧切口,清除骨折断端软组织,巾钳固定。直视及C臂机透视满意后,于前丘内0.5 cm处及向后1～1.5 cm处,呈外展30°,后倾10°方向,钻入直径1.1 mm的克氏针1枚或2枚,具体根据骨折块大小固定。但尽量2枚空心螺纹钉内固定,如骨折块过小只能用一枚固定。如果选用两枚螺钉,克氏针要尽量平行。分离皮下组织直至骨面并测深,以空心钻沿导针于骨皮质面表开口后拧入直径3 mm,长度为45 mm的Zimmer不锈钢空心螺纹钉1～2枚。

(2) 术后处理 术后常规抗炎、消肿处理。所有患者均无需石膏或支具固定,术后第7天即可行踝关节功能锻炼。术后三个月便可负重行走。术后一年以上取出空心螺钉。

结果

20例患者,双钉固定者16例,单钉4例均得到随访。随访4～12 个月,平均8 个月。骨折均能在6～8周愈合,所有创面均预期愈合,无皮缘坏死。两种方法固定的骨折平均愈合时间无差别。踝关节活动时无明显疼痛,屈伸活动范围正常,无骨不愈合或延迟愈合, 无踝关节强直。

讨论

踝部骨折是最常见的关节内骨折,约占全身骨折的3.9%,青壮年最易发生。踝关节面比髋膝关节面积小,但其承受的体重却大于髋膝关节,而踝关节接近地面,作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲,因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高,踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识,骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽,均可发生创伤性关节炎。RAM睸EY等指出,距骨向外错位1 mm,即可使胫距关节面的接触减少42%。只有精确的复位,才能得到良好的治疗效果。无论哪种类型骨折的治疗均要求胫骨下端凹形关节与距骨体的鞍状关节面吻合一致;而且要求内外踝恢复其正常生理斜度,以适应距骨后上窄前下宽的形态。踝关节无论在什么位置上背伸或跖屈,距骨均与踝穴内各关节面有紧密的接触,这种紧密的接触对于踝关节均匀的承重分布具有重要的意义[1],即使简单的单踝骨折,只要移位,距骨必然发生脱位,踝穴正常的解剖关系也必然遭到破坏琜2],因此损伤后必须修复,治疗时对这些问题均应给予足够的重视。

本方法与以往的克氏针张力带,普通拉力螺钉固定等切开复位内固定的手术方法相比,具有明显优势[3]。克氏针张力带的缺点是锻炼时,功能性负荷易使骨质内的克氏针产生形变,松质骨强度低,骨质疏松时更甚,使骨折端稳定性不佳。操作麻烦,需要暴露的范围较广,组织创伤较大,术后钢丝、钉尾易与皮肤产生磨擦形成滑囊。如果用单纯拉力螺钉固定,定位常不准确,操作上有一定难度,容易引起骨折块滑移。本方法优势有:①Zimmer不锈钢空心螺纹钉质地坚硬,抗变形能力强,活动或负重后不易松动和断裂.。采用不锈钢空心钉内固定,它所带来的坚强内固定效果完全符合内踝骨折多钉固定的要求[4];②空心钉通过导针定位,使螺钉加压的方向更为精确,加压效果更为明显;③空心钉作为自攻螺钉,可顺导针直接进钉,在操作上更为简便;手术的创伤小,出血少,亦不影响骨折断端血供,更有利于骨折的愈合。④前内侧切口,起自骨折线近侧约1 cm,向远端并轻度向后延伸,止于内踝尖端下约1 cm。我们采用这个切口有两个原因:首先,损伤胫骨后肌及其腱鞘的可能性小[5]。其次,术中可看到关节面,尤其是前内侧面,以便骨折准确地复位。可以探查三角韧带是否撕裂及撕裂情况。Tornetta[6]发现有26%的内踝撕脱骨折同时合并深层三角韧带的损伤,此时即使将骨折块解剖复位并固定,也会出现三角韧带的功能不良,故在固定骨折的基础上要修复三角韧带。直视下复位骨折,小巾钳固定,清除骨折断端凝血块及嵌入的软组织,可使术后伤口感染和皮瓣坏死的风险大大降低,这与传统的手术方法相比,该手术的优势是显而易见的。Lange瞙anson分型旋前外展型及旋前外旋型I度,即单纯内踝撕脱骨折是Zimmer空心钉内固定首选手术的适应证。旋前外展型及旋前外旋型I度单纯内踝撕脱性骨折的骨折块相对较小,1～2枚空心钉固定可以满足对骨折固定强度的要求;具体根据骨折块大小固定,但尽量2枚空心螺纹钉内固定,除非骨折块过小,只能用一枚固定。如果选用2枚空心螺纹钉,应平行安置。原因有:手术中打入2枚空心钉导针,可以精确定位和防止进钉过程中引起的不必要旋转。2枚空心加压螺纹钉可以均匀加压骨折端,使断端更为紧密接触,加压效果更为明显,又避免了因第2枚钉与第1枚不平行而造成的第2枚钉拧入时剪切力所带来的骨折旋转移位[7]。对此我们的体会是:①切开时应仔细保护皮肤,将皮瓣与皮下组织完整的一起掀起。该部位的皮肤血供较差,必须小心操作,以防止发生皮肤坏死。②保护大隐静脉及伴行神经,要十分小心,不要损伤大隐静脉。③内踝远端骨折块一般向下前移位,且常有小的骨膜褶皱嵌入骨折。用刮勺清除,显露齿状骨折面,仔细观察关节内的情况,特别是内上角,确保螺丝钉没有通过关节面。复位后需要以巾钳固定,但巾钳可能造成骨折片的劈裂,或者影响螺钉的拧入位置。④术中一定要透视侧位,有时正位螺钉位置良好,但侧位看容易穿透后外侧骨皮质。⑤虽然钛合金空心钉的材料组织相容性好,在没有感染和松动的情况下,可以省去二次手术取钉的不便。年轻患者最好取出螺钉,但钛合金过软,在一年以后取出时易滑帽。固定最宜使用不锈钢空心螺钉。⑥不要加用垫片,避免取出时困难。⑦空心螺钉作为自攻螺钉,拧紧后不要过度用力使螺钉尾帽埋入骨皮质,导致取出时困难。

参考文献

[1]王满宜,杨庆铭.骨折治疗的AO原则[M]. 北京:华夏出版社,2006,561-562.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2006,796-797.

[3]陶 晨, 翟 睿.踝部骨折两种内固定术式疗效比较[J].临床骨科杂志,2007, 10(6):515-517.

[4]王亦璁.骨与关节损伤[J].第4版.北京:人民卫生出版社,2007,1394-1395.

[5]苗卫东,王明君,曹湘豫,等.放置内踝螺钉安全区的解剖与临床研究[J].中国临床解剖学杂志, 2008,26(6):690-692.

[6]Tornetta p 3rd. Competence of the deltoid ligament yn bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation[M].J Bone Joint Surg(Am), 2000,82:843-848.

[7]UlrichB,Thomas,Christian K.Reduction and fixation of displacedintracapsular fracture of the proximal femur [J]. Clin Orthop Relat Res,2002,(399):59-71.

(收稿日期:2009-05-12 修回日期:2009-07-22)

(编辑:梁明佩)