成都公交燃烧案的内控反思

李若山　陈　策

2009年6月5日上午8:02，成都市一辆车牌号为川A49567的9路公交车从天回镇驶往市区的途中在川陕立交下桥处发生燃烧。受伤伤员被运送到了成都军区总医院、中国核工业总公司成都416医院、五冶医院进行救治。该事故已造成27人死亡、74人受伤。

事故发生后，国家安全监管总局局长骆琳等领导立即派有关人员赶赴现场，核查原因。省长蒋巨峰、成都市委书记李春城和众多市领导也在第一时间赶赴现场，就全力抢救伤员、善后工作、调查事故原因等作出紧急指示，并要求卫生部门马上在救护车、医护人员、医院等方面作好人员及物资准备。在京出差的成都市市长葛红林接报“6·5”重大事故通报立刻赶回成都。

目前，四川省已成立由副省长李成云为组长的“6·5”重大事故调查组，对事故原因进行调查和认定。国家安监总局也派出一个由一名司长带队的事故调查组前往成都。事故车辆的驾驶员已被带到公安机关接受调查。

省长蒋巨峰和成都市委书记李春城在事故发生后立刻要求在全省和全市范围内就交通、航运、矿山等各种行业组织安全大检查，排除隐患，强化安全措施，严防类似事故再度发生，坚决遏制重、特大事故发生。四川省副省长李成云及成都市副市长白刚等已开始对包括9路公交车公交总站在内的有关单位进行突击检查。

这是一场公交车自燃的意外，还是人为的过失，乃至刻意的犯罪？惨剧已经酿成，事故原因的调查还需要时间。从内部控制的角度出发，结合财政部等五部委2008年最新发布的《企业内部控制基本规范》，本文希望从COSO五要素框架出发分析公交公司在这起公交车燃烧惨剧中存在的内部控制问题。

1内部环境

内部环境是企业实施内部控制的基础，一般包括治理结构、机构设置及权责分配、内部审计、人力资源政策、企业文化等。

人力资源和企业文化似乎是全国各大公交公司的软肋。特别是在上海等全国特大城市，需求远大于供给的市场环境决定了公交公司的强势地位。

人员素质不高是许多公交公司的老问题。公交车司机衣着不整，脚穿拖鞋在全国随处可见。在这次成都9路公交车燃烧事故中，公交司机体现了基本的素质。在察觉到车辆冒烟后，司机打开所有车门，从驾驶室车门下来后，立即帮助救助乘客。但司机的安全意识根据事后证据显示却有待提高。司机对于车上乘客提示的反应说明了一定的问题。在车开到桥上时，有乘客向司机喊：“车上有味道，快停下来看一下哦。”司机却以“桥上停车不安全，马上就要到站了”的说法拒绝了该乘客的要求。

对于车上乘客的提示，如果司机及时采取措施，一场灾难也许不会发生，至少不会造成重大人员伤亡事故。

难道这仅仅是一名公交司机的安全意识淡薄吗？笔者浏览了成都公交公司的网站，并没有发现对一线员工的安全教育报道。或许公交公司仅仅是未将其披露，可是公交公司是如何抓安全运营的？公交公司平时是如何培训员工的？公交公司如何出台和落实相关安全和责任措施？对于这一系列问题的答案，公交公司应该提供给市民一个公开透明的了解渠道。

企业文化也是公交公司内部控制环境的一大问题。随着90年代市场化的推进，许多公交公司开始将各公交车承包给司机负责，司机的收入和运载的乘客数成正比。于是，为了多争抢客源，多创经济效益，许多公交车开的异常快。当公交司机只能把精力全部投入到驾驶当中，而对其车身可能发生的意外和灾难，包括起火自燃，是没法顾及和及时发现的。此次9路公交车据称就是其中的代表。网上经常曝光一些城市“疯狂公交”的现象。笔者在上海也曾经历过。这表明公交运营体制还存在不少弊端。上海市政府在2009年初开始改革公交运营系统，再次强调公交公司的公益性质。这是一种对于趋利化的公交系统文化的更正。上海在公交系统改革方面走在了全国的前列。

2风险评估

风险评估是企业及时识别、系统分析经营活动中与实现内部控制目标相关的风险，合理确定风险应对策略。这种风险包括了公司因素导致的内部风险和宏观环境下的市场以及时代因素的外部风险。

成都公交系统外部的一大风险在于过大的市场需求，至少在9路公交上是这样。

一名曾乘坐过9路公交的成都市民指出，为了多拉乘客，提高运营效率，9路公交的司机几乎都是操起嗓门喊乘客往里面挤。在这人头攒动的空间里，出现意外要想瞬间就逃离车厢，那是非常困难的。

此次事件发生的时间8:02正是上下班高峰，许多成都市民指出9路公交此时基本上爆满，打不开门很正常。

另外，此次出事的公交车上核定的载客人数为75人，但最终却挤上了大概120人左右。依《道路交通安全法实施条例》第55条的规定，“公路载客汽车不得超过核定的载客人数，但按照规定免票的儿童除外”。对于大众超载的质疑，相关部门认为“超载在别的很多的城市都是十分突出的现象。现在由于运力非常困难，超载的现象在成都市很多公交车上都存在”。以运力困难和其他城市同样存在该问题作为答复实际已默认该问题的存在。作为公交公司，即使现阶段不能完全解决该问题，也需要完善公交车内的安全措施，至少保证乘客的生命财产安全的基本权利。

公交公司内部同样存在多种风险因素。

出事的公交车是2005年2月份出厂的柴油空调车，已经行驶了27万公里，实行无人售票。这种车油箱在车体右后方，有5个窗户可以打开，全车系钢化玻璃，所以必须用安全锤才能击碎玻璃，车上备有灭火器。

实行无人售票，只配备一名“万能”司机虽是国际趋势，但考虑到我国公交车厢人满为患的国情，在发生意外事故时，仅靠司机一人很难照顾周到。

车上有5个窗户可以打开，但其中4个是没有办法通过的。整个车共有4个安全锤，两个位于车后方。

该车型的车门是由电路控制的，一旦电路被烧断了，就没有办法打开了。

这种车门和车窗的装备，外加过少的人员安排直接导致发生火灾时产生极大风险。事实上，公安机关8时2分接到报警，消防车正式到达现场开始出水扑灭火灾是8点11分。中间包括途中和被堵一共9分钟。可就是在这9分钟内，25条生命消失殆尽。

3控制活动

控制活动是企业根据风险评估结果，采用相应的控制措施，将风险控制在可承受度之内。《企业内部控制基本规范》明确指出“企业应当结合风险评估结果，通过手工控制与自动控制、预防性控制与发现性控制相结合的方法，运用相应的控制措施，将风险控制在可承受度之内。”

针对上述风险，成都公交似乎没有足够的风险控制措施。

首先，由于种种原因，公交系统很少安排有针对性的应急逃生演练，这种情况下，一旦意外发生，便很容易出大问题。这是全国公交系统普遍存在的问题，笔者从小到大从未经历过公交应急逃生演习。

其次，许多目击者并未发现出事的公交车上有且仅有3支救生锤。据公安部门提供的证据显示，本应配备4支救生锤的出事公交车只配备了3支。这是屡次公交发生燃烧事件后普遍存在的问题。对于成都公交而言，只有新车以及部分较为高档的车才配置有。而其他的公交车或者救生锤丢失，或者由于司机担心救命锤再次丢失而将其收到工具箱内保存。

由于出事的公交车采用钢化玻璃，车辆起火后乘客试图砸开玻璃未果，外面的摩的师傅帮忙用工具才砸破。当大火燃到车玻璃处时，竟有窗玻璃还是完整无缺的。

虽然存在财产丢失的风险，但考虑到救生锤在发生重大危机时发挥的作用，公交公司有必要牺牲局部利益保证公司整体的利益。

另外，在公安部门证实公交车存在救生锤以前，许多幸存伤员表示未发现公交车上有救生锤。这说明救生锤的摆放、救生锤位置的提示存在安全漏洞。

最后，出事的公交车在发生燃烧后车门无法打开。现在存在两种说法：（1）燃烧导致的故障。即燃烧导致系统短路，车门无法打开；（2）事发时由于车内乘客都挤到了车门口，车门无法不开。事实上，由于车的后门无法打开，乘客们想从前门跑，造成了众人的伤亡。但无论结论是哪种，公交公司实际都没有采取足够的控制措施保证事发时乘客的顺利逃生。

4信息与沟通

信息与沟通是企业及时、准确地收集、传递与内部控制相关的信息，确保信息在企业内部、企业与外部之间进行有效沟通。

保证公交公司内部和公司与外部环境的沟通对于控制风险至关重要。

实际上，出事的公交车上还有一个公交公司专业人员才知道的紧急情况下可以开门的栓，但是普通人不了解。由于没有明显的标示和公共教育，这个生命之栓在关键时候没有发生任何作用，直接导致重大伤亡。

公共灾难逃生知识对我们的抢救和善后有重要意义，但这些逃生知识不是一成不变的。知识的普及和更新需要政府部门、专业机构在日常多作不厌其烦的提醒和宣传。比如，可用小册子或宣传片等手段，把灾难应急和防范常识送进学校、社区、单位。笔者就发现上海的公交系统常常利用公车上的视频系统不断播放紧急情况下的疏散逃生常识。

就在2009年5月，北京、上海、乌鲁木齐、邯郸等全国各大中小城市就已经陆续发生过公交车自燃事件，所幸并无人员伤亡。成都市交通委员会也刚刚下发了《关于开展2009年‘全国安全生产月活动的通知》，而6月1日至30日正值此“安全月”活动时段当中。如果成都公交公司能从这些事件中及早吸取教训，并在“安全生产月”中不断自查且向下贯彻讨论自（下转10页）

（上接6页）身可能存在的安全隐患，此次的公交燃烧案损失也不至于如此惨重。

5内部监督

内部监督是企业对内部控制建立与实施情况进行监督检查，评价内部控制的有效性，发现内部控制缺陷，应当及时加以改进。

我们无从了解成都公交公司对于内部监督检查的频率和效果。但从如下事件至少可以看出内部监督并没有得到足够的重视。

2006年4月，四川质量报发表题为《捅开城市公交应急漏洞》的文章，报道描述除个别空调车上有3个以上的救生锤外，许多空调公交车上几乎没有救生锤，有的甚至连底座都没有（如川A49567的62路、川A50872的56路、川A49646的56路、川A47694的56路、川A45884的34路等）。而此次出事公交车的牌照正是：川A49567。

一个3年前就被人提醒的问题，成都公交公司内部监督检查中不可能一无所知。可就是直到3年后，这个问题依然没有任何改善。这说明公司的内部监督检查没有发挥应有的作用。

一辆常见不大的公交车在短短几分钟内让27条生命瞬间消逝，剩下的74人也经历了人间地狱般的煎熬。无论是天灾还是人祸，从管理机制上入手，反思成都公交公司内部控制中存在的缺陷问题都刻不容缓。事件的直接原因只能为我们解答此次悲剧的谜团，而要保证类似惨剧不再发生，内部控制的改善则是必需之举。（作者单位：复旦大学管理学院、

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