新医改给了谁“面包”动了谁的“奶酪”

董晓雅

新医改方案历经3年酝酿、争论，凝聚了全社会各界各阶层人士心血与冀望的新医改方案，终于在2009年4月6日正式公布。回归公益、推行医保……新医改凸显出不少新变化，为国民描绘出一幅人人享有基本医疗卫生服务的新图景。

对普通大众来说，医改攸关切身利益，“看病难”、“看病贵”、“看病怕”已困扰老百姓多年。医改虽然短期内不会带来翻天覆地的变化，但对于降低老百姓的医疗保健负担、提高医疗服务质量都具有重要意义。“千呼万唤始出来”的新医改方案终于亮相，究竟能给谁面包，动谁的奶酪都需要我们在践行中拭目以待。

医疗卫生回归公益

上世纪80年代，我国医疗卫生服务模式选择了市场化、商业化为导向。由于政府投入不足，药品费用上涨过快，医疗资源向大城市和大医院集中，中国基层医疗机构资源匮乏、技术薄弱，“看病难、看病贵”成为困扰城乡居民的社会问题。

新医改方案回归公益性，北京大学中国经济研究中心教授李玲认为，把“基本医疗卫生制度”看成是一种公共产品向全民提供，这在中国历史上尚属首次。包括最低收入阶层的全民，将享有基本医疗卫生服务的基本权利，也标志着政府职能向服务型政府的转变。

把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，是本次医改的最大亮点。也是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大创新。医疗卫生制度关系到千家万户的幸福。在一定程度上体现了一个国家政府的执政理念。我国基本医疗卫生制度的实施，把医疗卫生事业提高到了国家的一项重要制度建设的层面，为全民平等共享医疗卫生福利确立了制度基础，是医疗卫生事业发展的一个里程碑。

健康权是一项基本人权。健康公平常常被看成是一个社会核心价值的体现和公平正义的象征。一个国家文明与否，不在于拥有多少高楼大厦，而在于是否最大程度地维护了大多数人的利益，让社会成员公平地享有经济社会发展成果。国际经验表明，在国民的基本医疗卫生上花钱是物有所值的，因为它不是消费性支出，而是人力资源投资，最终将换来丰厚的回报。这种回报不仅是经济意义上的。也是人的生活品质上的。因此，健康公平与人的幸福尊严息息相关。

新医改方案提出缓解“看病难、看病贵”的近期目标。从今年起3年内，将重点抓好基本医疗保障制度等5项改革，明显缓解中国民众“看病难、看病贵”的问题。

明年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，增幅为50％，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围比例。

另外，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右。新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。

此外，还规定“健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，形成多元办医格局，真正对应了新医改方案这一个目标：逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。

对于医改，卫生部部长陈竺说出了10个字——“坚持公益性，调动积极性”。这10个字正是新医改的灵魂。

坚持公立医院和基层医疗机构的公益性，解决百姓看病难的问题：调动医务人员和社会资本的积极性，打破高端医疗资源的垄断性，相对降低医疗服务的费用，解决13亿人的健康问题。新医改明确了我国医药卫生体制改革的方向和框架。为建立中国特色医药卫生体制奠定了坚实基础。可以预见。新医改将惠及亿万民众，让人人病有所医不再是梦想。

谁动了公立医院的“奶酪”

医疗卫生制度设计是社会政策的“珠穆朗玛峰”。不同的国家有不同的模式，不同的模式有不同的利弊。

维护医疗卫生事业的公益性质，是本次医改的鲜明特征。新医改方案提出：“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”、“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”、“完善公立医院经济补偿政策，逐步解决‘以药补医‘问题”。这表明，公益性成为医改不可动摇的方向。

新的医改实施方案已经发布。某种程度上说。医改的成败取决于公立医院的改革。也是解决群众反映强烈的看病就医问题的关键所在。这是因为，作为医疗服务的主要供给者，公立医院是我国医疗市场和卫生领域的主体。能否解决群众看病难、看病贵的问题，现阶段还主要依赖公立医院。

新医改方案取消医院实行多年的药品加成(一般加成7％～15％的)政策，可以使医院卖给患者的药品价格有所降低，部分减轻患者的负担。对医院而言，此举动摇了长期以来以药品加成为基础的“以药养医”机制，隔断了医院收入与药品利润之间的紧密联系。故此，公立医院改革的目标是降低民众的就医成本，而其成功关键之一，就是要建立起一种新的“养医机制”，以取代传统的“以药养医”机制，保障公立医院的有效运行。

当然，取消药品加成政策只是动摇“以药养医”机制的第一步。要使公立医院比较彻底地摆脱对药品利润的依赖，使医务人员把主要精力放在给患者诊疗治病上，而不是放在“卖药”、“创收”上，实行“医药分离”改革、医院不再设立药房卖药，终将是一个必然的选择。在“新医改”方案向社会公开征求意见期间，“医药分离”是各界呼声最高的要求之一，由此可见民心所向，也可见“以药养医”奖之症结所在。

政府较大幅度增加对公立医院的投入(药事服务费纳入基本医疗保障报销范围，可以视为政府投入的一部分)，建立稳定的经费保障机制和“养医机制”，是由公立医院的公益性、非营利性决定的。如果政府投入不足，不能保障公立医院的有效运行，无异于“逼迫”医院自己想办法创收，现实告诉我们，当公立医院下决心趋利时，它的盈利能力是可怕的。哈尔滨550万天价医药费事件、深圳120万天价医药事件都以一种极端方式显现出公立医院的这种能力。

正是鉴于这个沉重的教训。新医改方案进一步明确了公共财政要加大对公立医疗机构投入的原则，公立医院改革方案进一步明确了主要通过加大政府投入建立“养医机制”的思路，这个方向应该是确定无疑的。

目前不少公立医院存在的主要问题，是公益性淡化。私益性强化，不能正确处理公共利益和私人利益之间的关系，或把私人利益伪装成为部门和单位利益。而这样的情况，又是由公立医院的产权不清晰、投入没保障、监管不到位、激励被扭曲，以及内部管理落后等原因造成的。而公立医院改革的最根本目标，就是要让群众得到必要的公共卫生服务和基本的医疗卫生服务。因此，如何处理国家、医院和群众之间的利益关系，如何在维护公立医院的公益性和调动医院及医务人员的积极性之间寻找一个妥善的办法，是公立医院改革的核心和难点。关系到新医改所确定的医保、基本药物、基层医疗服务体系，以及公共服务均等化等几大重点能否实

现的问题。公立医院既要保证公益性，又要为群众医治大病、重病和难病提供服务平台。公立医院的改革，难度大，但意义深远。

以人为本医改的起点

一万三千余字新医改的第一句话，便直指这样一个目标：逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。

只有一撇一捺的那个“人”字，无疑贯穿了这份重要文件的始终。数易其稿，是听取了各方意见的“人”；目标所指，是代表各方利益的“人”：改革能否成功、是否成功，最终的关键和标准。还是在“人”。

“坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。”

“医疗市场化”之争划上句号，“公共产品”将成为我国基本医疗卫生制度的基本属性。

方案的出台让公众看到了医疗体制改革由市场化向公益化迈进的可喜愿景，体现了以人为本。充分体现出政府对民意的尊重。

医疗卫生体制改革是改善保障民生的重要举措，涉及方方面面，与每个人切身利益相关。百姓有期待，政府有回应。坚持公益性，实现公共卫生服务均等化既是医改惠民利民的起点，又是人人享有基本医疗卫生服务的终点。

温家宝总理在政府工作报告中指出，今后三年各级政府拟投入8500亿元人民币，以保证医疗卫生体制改革的顺利推进。8500亿，为医改提供了坚强保证，在这一利好政策背景下，笔者以为，配套措施跟进必须快，必须与百姓的需求与医疗发展长远目标相一致，才能使人人看得起病、人人享有医改成果的梦想照进现实。2月28日，温家宝总理与网民交流时说，医疗改革最艰难的也最重要的，是公立医院的改革。探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的有效形式，逐步取消以药补医机制，医改面临诸多难点。总之，坚持公益性，是实现医改新跨越发展的重要一环，扩大医疗保险覆盖面，提高医疗服务的保障范围与水平，探索城镇居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗，商业保险为补充保障机制，抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务逐步均等化等改革，显得尤为迫切，亟待解决，我们的各级政府、各级医疗机构、制药企业不能等闲视之。

在《政府工作报告》中，温总理说，医疗体制改革要实现人人享有基本医疗卫生服务，它意味着，在不久的将来，不管是城里人还是乡下人，也不管富有还是贫穷，中国人生了病都有自己看医生的地方。按照政府目标，从今年开始，在3年内，让90％的城乡居民加入到不同的医保体系中，从而使他们病有所医、病有钱医，从而防止因病返贫、因病致贫的发生。

温总理在《政府工作报告》中为医改指明了方向，原则明确，就是公共医疗卫生必须坚持公益性质，非常理性的基本药物目录。温总理说，“我们决心推动医改，就表明政府把老百姓的健康放在心里。”

牵一发而动全身。医疗卫生体制改革不是一朝一夕一蹴而就的事。但笔者相信，只要医改方案有综合配套措施跟进，有公共财政的投入为保证，医疗体制改革前景必将一片光明。值得欣喜的是，翘首以待的医改方案出台已进入倒计时，3年投入8500亿，未来医改向我们绘制了美好蓝图。笔者希望这样关乎百姓健康的好政策面世的同时，也希望新医改的阳光普照到每一个人身上。