肺炎支原体感染致大叶性肺炎３６例临床分析

孙爱玲　夏　蕾　李学龙　于加海

肺炎支原体(MP)感染已成为学龄期儿童社区获得性肺炎的常见病原，资料表明其在小儿呼吸道感染中占>30％，由其所引起的大叶性肺炎亦逐渐增多，且病情较重。

资料与方法

临床资料2006年10月～2008年11月收治MP大叶性肺炎36例，男19例，女17例，年龄3～12岁。其中32例有发热，体温38～40℃，热程3～17天，稽留高热3例；均有咳嗽，其中27例呈顽固性剧烈的阵发性干咳，咳痰11例，为少量白色黏痰，伴胸痛15例；闻及干啰音9例，湿啰音6例，局部呼吸音低17例；有肺外合并症者25例，其中胸腔积液6例，心肌损害13例，肝功损害5例，血小板减少2例，贫血2例，肾积水1例。

实验室检查采用间接血凝法检测MP-IgM均阳性，外周血白细胞>10.0×10⁹／L10例，<4.0×10⁹／L9例，血细胞分类以淋巴细胞升高为主21例；血沉增快13例，C反应蛋白(CRP)升高12例。

X线胸片分析胸片主要表现为肺叶实质浸润性病变，其中累及1～2个肺段20例，累及1个肺叶12例，整个一侧肺受累1例；自肺门向肺野外围伸展成扇形分布的大片密度增高影10例。双侧肺同时有病变7例，单侧肺病变29例；下肺病变27例，上肺病变9例。

治疗及转归红霉素20～30mg／(kg·日)，2次／日，静滴，连用7～14天后改为阿奇霉素，口服2～3个疗程；或阿奇霉素10mg/(kg·日)，1次／日静滴，连用5天，停药3天后以同样剂量静滴或口服，每周连用3天停4天，总疗程3～4周。合并胸腔积液者给予地塞米松静滴3～5天，其中3例较重者予人血丙种球蛋白连用3天：有心肌损害者予能量合剂静滴、果糖二磷酸钠口服，肝功损害者予强力宁保肝治疗。结果均治愈，4周后复查胸片31例，其中25例病变吸收，另6例未完全吸收但临床症状均消失。

讨论

一般MP肺炎的病理改变主要为间质性肺炎和支气管肺炎，少数可合并少量胸腔积液，也可并其他肺外并发症，如心肌损害、神经系统损害等。

大叶性MP肺炎符合MP肺炎基本特点，但有发热突出、起病较急、肺部体征相对明显的特征，在临床上与肺炎链球菌等病原菌感染引起的大叶性肺炎相似。当胸片为大叶性肺炎改变时，习惯的思维首先应排除或确定是否为肺炎链球菌肺炎、浸润性肺结核，而大叶性MP肺炎亦是一个不容忽视的问题，关键是需要掌握各种特殊病原肺炎的临床特征、病情的动态观察和病原学资料的获取。

大叶性MP肺炎有其自身的临床特征：①大叶性MP肺炎仍以学龄期儿童多见，符合MP肺炎的基本特点；②在起病方式上MP肺炎追溯病史有相对长的呼吸道症状，稽留高热相对少见，感染中毒症状不明显：③肺外损害多见且突出；④白细胞总数、中性粒细胞及CRP升高不如肺炎链球菌明显，肺部病灶的吸收相对较快，多在1～2周明显吸收或吸收好转：⑤β－内酰胺类抗生素治疗无效，大环内酯类治疗有效。如病情重或有并发症，可联合应用抗生素。

文献报道MP肺炎患者血清和支气管一肺泡灌洗液中炎性介质增多，提示MP肺炎可出现较强烈的炎症反应，这样的炎症反应是引起肺脓肿、胸腔积液和全身性炎症反应综合征(SIRS)等重症表现的基础，而肾上腺皮质激素和人血丙种球蛋白具有抑制免疫炎症反应的作用。本文5例合并胸腔积液者早期应用肾上腺皮质激素，3例应用人血丙种球蛋自治疗，患儿症状、胸腔积液等较快控制。因此，对于急性期病情严重的MP肺炎或出现严重并发症者，主张早期应用肾上腺皮质激素。

诊断大叶性MP肺炎最重要的是病原学诊断，为鉴别其他病原的大叶性肺炎，应作包括细菌(含结核分枝杆菌)在内的病原学检查。在难以获取病原学资料的基层单位，建议按肺炎链球菌感染治疗72小时左右，无明显效果时需考虑MP肺炎的可能，及时调整为大环内酯类药物治疗。

MP肺炎的X线胸片改变，以中、下肺叶多见，考虑为支原体进入肺泡囊，又经肺泡间孔、肺泡，再经细支气管连接管进行扩展，因之影像亦自肺边缘向心性发展，自肺段性向叶性发展。