脓毒症的治疗方案及预后

郭　维

呼吸治疗

所有脓毒症休克病人均需要吸氧，许多患者需要机械通气，因常合并急性肺损伤。采用保护性肺通气，用相对低潮气量[6m1／预测体重(kg)]的策略可降低急性肺损伤或ARDS的死亡率。

需要机械通气的病人要给适量的镇静剂，但不宜过量，过量镇静剂可使不稳定的血流动力学恶化，延长机械通气时间，增加医院获得性肺炎的危险性。用客观评估来滴定镇静剂剂量。每天间断使用镇静剂可降低机械通气时间与ICU住院日。应避免使用神经肌肉阻滞剂，因为具有可能导致长时间神经肌肉功能不全的危险性。循环治疗

早期定向目标治疗(EGDT)是急诊处理脓毒症休克的里程碑，此方案使28天与60天死亡率明显下降。早期复苏的目的是通过提高血压、提高适当血流、提高动脉氧饱和度及提高混合静脉血氧饱和度，以增加组织氧输送。尽管存活者的氧输送高于死亡者，但更合适的氧输送值尚不明确。有几项临床试验表明，高于正常的氧输送不能降低脓毒症与脓毒症休克的死亡率。定向目标治疗需要连续监测中心静脉氧饱和度，先提高、后维持中心静脉氧饱和度>70{6。

急性肺损伤病人，使用中心静脉导管与肺动脉导管并无差别。说明急性肺损伤使用肺动脉导管并无优点。对急性肺损伤病人经24～48小时治疗后，应用保守的液体策略(与大量输液相比)，可明显改善肺功能，缩短机械通气日与ICU住院日。

输液使CVP达到8～12mmHg；目前无信服的证据提示白蛋白优于正常生理盐水。如MAP<65mmHg，应给予升压药(去甲肾上腺素1～50μg／分，肾上腺素1～30μg／分)。如中心静脉氧饱和度<70％，应输入压缩红细胞，使血细胞比容(Hct)>30％。如CVP、MAP及Hct均达标，而中心静脉氧饱和度<70％，则需要给多巴酚丁胺[2，5～20μg／(kg·分)]。

通常情况下，病人需要输液使CVP达到8～12mmHg。经输液而仍低血压，则应加用升压药如去甲肾上腺素(1～50μg／分)。如心脏指数低或混合静脉氧饱和度<70％，尽管中心静脉压适度，也应加用正性肌力药多巴酚丁胺，开始2～5μg／(kg·分)，逐渐增加，直到混合静脉氧饱和度达到适当程度。有的脓毒症休克病人，心脏指数偏低，表现为低的混合静脉血氧饱和度，但CVP较高(>12mmHg)和(或)肺动脉楔压(PAWP)>18mmHg，此因基础心脏功能不全或脓毒症致急性左室功能不全。此类病人应早期使用正性肌力药物如多巴酚丁胺，以增强左室收缩力。全面目标是达到适当MAP(65mmHg)、CVP、混合静脉血氧饱和度，同时应监测其他灌注指标如尿量、动脉乳酸水平(<2mmol／L)及意识状态与皮肤灌注。输入红细胞与红细胞生成素

脓毒症常有贫血，但对脓毒症休克的最佳血红蛋白水平意见不一。早期定向治疗的目标是Hct30％，而危重病人输血的随机临床试验发现，70～90g／L范围等于或优于较高的Hb(100～120g／L)，急性心梗或不稳定心绞痛病人例外。开始6小时内把Hct30％作为输红细胞阈值是合理的，随后的住院病程中则以较低的Hb为好(阈值Hb70～90g／L)，除非有基础心脏病。重组促红细胞生成素可减少危重病人输血的需要，但不降低死亡率。

药物治疗

抗生素初始的感染部位与感染病原体常不明确。在急诊科取培养标本后则应使用广谱抗生素，同时考虑宿主因素如免疫与过敏状态。如致病菌对初始抗生素不敏感，则病情恶化。

在急诊根据最常见的革兰阴性杆菌、耐药菌株及局部细菌学特点选用抗生素。经培养证实致病菌后，应选用针对性窄谱抗生素，以减少出现耐药菌株。根据脓毒症休克病情确定疗程，但一般需要10～14天。

糖皮质激素脓毒症或ARDS病人使用大剂量糖皮质激素不改善预后，但对促皮质激素试验阳性(即给促皮质激素250μg后，血清皮质醇≤9μg／d1)的脓毒症病人，该药提高存活率。此外，氢化考的松可缩短升压药使用时间。推荐氢化考的松(50mg，静脉，1次／6小时)加氟氢考的松(50μg片剂，胃管或口服，1次／日)7天。使用抗生素前给糖皮质激素，可降低细菌性神经系统后遗症，特别是肺炎、脑膜炎。应了解其不良反应，如神经肌肉病、高血糖、免疫抑制及影响伤口愈合等，故不应滥用。

重组人活化蛋白C对脓毒症与脓毒症休克输入活化蛋白C可降低死亡率，改善器官功能障碍，减少炎症生物标记物及改善凝血机制。用法是24μg／(kg·小时)，共96小时。经批准活化蛋白C可用于严重脓毒症与高死亡组病人，指征是APACHEII≥25分，或有≥2个器官功能不全，但是对低危病人无效。由于本品有加重出血的危险，故对严重创伤、手术(12小时内)、活动出血、凝血病或新的卒中病人未作临床试验。即使无这些危险因素的病人，本品可使严重出血增加2倍，约0，5％病人有颅内出血。本品不宜用于只有单器官功能不全的严重脓毒症的外科病人。

其他治疗对无活动出血、出凝血疾病及肝素禁忌证的病人，推荐使用小剂量肝素预防深静脉血栓，并可与活化蛋白C联合给药。用H₂受体拮抗剂预防应激性溃疡，可减少胃肠道出血。质子泵抑制剂亦有效，但在脓毒症休克期未作全面评价。

肠道营养一般比全身营养安全，并更有效，但对腹部脓毒症、手术或创伤病人有时需要全身营养。镇静剂、神经肌肉阻滞剂及糖皮质激素应尽量减少使用，因此类药物可致脓毒症脑病、脓毒症多神经病／肌病恶化。粒细胞集落刺激因子对中性粒细胞减少病人有益。减少院内感染的方法有：使用窄谱抗生素，尽早撤除机械通气，间断撤除导管或更换导管。

脓毒症的继续重症监护支持及处理要点见表2。

预后

脓毒症28天死亡率为40％～70％。早期死亡(72小时内)常是顽固性、进行性休克的结果，后期死亡(3天后)常继发多器官功能障碍。功能障碍器官的数目与器官功能障碍进展或不能改善，是增加死亡危险的指征。其他预后差的因素是年龄、基础疾病、高A-PACHEII计分、动脉乳酸浓度增高及对升压药缺乏反应。最近研究证据提示，达到早期定向目标的延迟，则增加死亡率。曾有急性肺损伤脓毒症的存活者，出院后可有无力、劳累时呼吸困难，可能因肺功能不全、神经肌肉功能障碍及其他器官持续功能障碍所致。