盐与高血压：两个“无声杀手”

张艳萍　胡　睿

“盐与高血压：两个‘无声杀手”(“Salt and High Blood Pressure：Two Silent Kiilers”)。这种说法看起来可能有些耸人听闻，但却是5月17日世界高血压日的主题。

WHO的统计显示，10例成人高血压患者中有3倒是由钠盐摄入量过多导致的。通过减少钠盐摄取量的方式能够有效降低血压，而且在每年全球死于高血压的700万患者中，大部分是可以通过减少食盐用量避免的。因此，盐与高血压是危害公共健康的两个“无声杀手”。

众所周知，高血压是导致出现心脏疾病、脑卒中和肾病最重要的危险因素，世界高血压联盟(WHL)希望通过这一主题唤起全世界15亿高血压患者以及民众对“减少食盐用量”重要性的认识。同时，2009年10月8日的全国高血压日也确定了与世界高血压日相同的主题。

俗话说：“开门七件事”——柴米油盐酱醋茶，说明盐是必不可少的。那么，人体每天需要摄入多少盐才能够满足生理需求?高血压病的发病率与摄盐量之间有着怎样的关系?又有哪些可采取的措施?医学专家们对此作出了诠释。

现状

高盐饮食是全球问题我国北方“名列前茅”

2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，我国城乡居民平均每日每人盐摄入量为12g，北方地区高于南方地区。

卫生部公布的数据显示，我国人群高血压患病率呈增长态势，2002年比1991年增长31％。估计目前全国有高血压患者2亿，部分北方地区成人高血压患病率达30％。

高血压又是导致出现心脑血管病及肾脏病最主要的危险因素，由于我国人群高血压控制率较低，使心脑血管病发病及死亡率居高不下。估计每年新发脑卒中200万人，新发心肌梗死50万人。脑卒中现有患者700万人，心力衰竭现有患者400多万人，心肌梗死现有患者200万人。每年心脑血管病死亡300万人，其中一半与高血压有关。

今年4月《国际流行病学杂志》发表的一篇有关全球食盐(主要成分为氯化钠)摄取的调查报告，以24小时尿钠排出量估计成人每日食盐摄取量，结果发现全球大多数成年人平均日摄入钠盐超过100mmol，普遍超过正常生理需要量(10～20mmol／日)；而其中平均摄取量最高的为我国的北方地区，平均日摄入量高达250mmol

专家视点

刘力生：全民限盐控制高血压的简易处方

刘力生，阜外心血管病医院教授，现任世界高血压联盟副主席，美国心脏病学会(AHA)高血压研究理事会国际研究员，国际高血压学会理事，中华心血管病学会名誉主任委员，中国高血压联盟主席，世界卫生组织，发展中国家心血管病研究执行委员会共同主席。刘力生教授从1969年起首先在国内开展大规模多中心前瞻性临床研究，是国内外著名的心血管病内科专家，中国高血压研究领域的学术带头人。

早在上世纪初，限盐即被用于治疗高血压，但未引起足够重视。上世纪40年代，Kempnet进行了一系列高度限盐试验，将每日钠摄入量限至20mmol以下，几乎所有试验均证明降低血压是有效的、肯定的。然而，高度限盐带来的不良反应及依从性较低等因素常使受试者难以接受。直到促进排钠排水的利尿降压药的问世，才有力地证明了钠在高血压发生中的重要作用，并带来高血压治疗的重大变革。

近年，国内外已有十余个有对照的限钠临床试验，均证明低钠可使收缩压降低。平均钠摄入每减少80mmol／日，s收缩压即可降低3～4mmHg。尤其对老年人和高血压患者效果显著。

在人群中进行限钠临床试验有一定难度。我国学者曾在首钢两家幼儿园观察过限盐和限盐补钙的试验，证明限盐时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均下降，尿钠(UNa)、尿钠钾比(UNa／K)降低，尿钾(UK)升高：恢复常规膳食后，SBP、DBP增高，UNa、UNa／K升高，UK降低。早在1982年，MacGregor就设计并观察了低盐饮食对血压的影响，研究显示低钠有明显的降压作用，降压的幅度与限钠的幅度正相关。

Stamler等曾以减钠、减体重与限制饮酒相结合的营养干预措施，证实可使高血压发生率明显降低。此外，不论单纯限钠还是综合性营养干预，均能使患者的用药量减少。轻型高血压患者还可能被单纯饮食干预完全控制。

既往的流行病学调查资料显示，一般都只能证明钠摄入量不同的人群之间，盐与平均血压值相关，而人群内多数无相关性结果不一致。夜尿与24小时尿的相关性良好，故已有3个大规模的尿电解质与血压关系的调查，采用定时夜尿或24小时尿均证实人群内钠摄入与血压正相关。我国北方人群的血压与UNa高于南方，且血压均与UNa和UNa／K正相关。

1986年，由我国北京、天津、南宁、台湾4个中心参加的32个国家52个中心参与的国际关于尿电解质与血压关系的INTERSALT研究，采用集中训练研究人员、集中测定尿标本、集中分析数据的方法，随意零点血压计测定，定时24小时尿收集法，对10079名20～59岁人群的尿电解质和血压进行分析。结果显示，巴西的UNa最低，24小时UNa中位数仅0.2mmol，最高为天津(242mm01)，我国其他中心UNa为130.6～217.7mmol。该研究证明，钠排出量与血压及血压随年龄增长的幅度显著相关。平均每日钠排量减少i00mmol时相当于SBP下降2.2mmHg，也相当于25～55岁30年间收缩压上升幅度减少9mmHg。这种差异虽小，但推广应用于人群，就可使高血压的患病率显著降低。

·终生限盐，加以减轻体重、限酒，对全民血压均有良好影响，并可望降低心血管病的发病率与死亡率，因而根据Whitehall研究，SBP每下降2、3、5mmHg，就相当于心血管病死亡率分别降低3.2％、4.8％和7.8％。

分析

限盐应列入国家公共健康事业

正常人减少盐的摄入量，可预防高血压的发生，降低脑卒中、心脏病和慢性肾脏病的发病率和死亡率。高血压病人减少盐的摄入量，可改善高血压治疗的效果，减少高血压导致的心、脑、肾并发症。

有关专家指出，如果我国居民盐摄入量能减少一半，估计每年全国可减少脑卒中、心脏病和慢性肾脏病死亡50万人。因此，限盐是非常经济、效价比良好的预防心血管病的措施。

为此，自1998年以来，我国已连续11年开展全国高血压日宣传活动。每年都会开展形式多样、内容丰富的高血压日主题宣传，举办高血压防治或健康教育大课堂；举办高血压咨询活动。倡导健康生活方式，提倡合理营养、清淡饮食、戒烟限酒、适度运动、心理平衡，有效防治高血压病。

2009年全国高血压日活动不仅确定了与世界高血压日相同的主题，卫生部还鼓励全国各地结合实际，全年

尤其是在5月17日的世界高血压日至10月8日的全国高血压日期间，采取丰富多彩，群众喜闻乐见的宣传教育形式，开展高血压日主题宣传。

《国际流行病学杂志》发表文章指出，即使刻意减少日常菜品的食盐用量，但仍受到食用加工食品的影响，尤其是发达国家，日常方便食品的消费占了相当比重：INTERMAP未公布的数据显示，中国农村人口减少一日三餐食盐用量后，平均钠排出量降低了55.9mmol／d(P<0.05)；而日本和美国分别降低了18.9mmol／日及13.6mmol／日(P<0.05)。

刘力生教授指出，迄今尚无可供采用的令人信服的盐敏感指标，所以仅对盐敏感人群才限盐是不现实的。由于国人钠摄入量远高于其他国家，提倡全民、尤其是北方人群的限钠(达到现用量的1／2～2／3)至100～150mmol／日(国际提倡70～100mmol／日)还是可行的。至于对高血压患者，当然应当更严格一些，限钠到50～70mmol／日，以便减少用药、提高降压效果，推迟和减少各种并发症。

对于控制高血压发病率来说，限盐是一项看起来十分简单却又十分有效的措施，但遗憾的是，到目前为止，将其作为公共健康事业的国家仍屈指可数。各国对此的重视程度都有待提升，有必要将此作为制定公共健康措施的有力依据。

高盐、盐敏感性与高血压

近百年来的大量研究，基本上肯定了盐是高血压重要的易患因素，但不同个体对盐负荷或限盐血压反应是不同的，即存在盐敏感性(Saltsen-sitivity)问题。盐敏感性是连接盐与高血压的遗传基础，是原发性高血压的一种中间遗传表型。盐敏感性已被美国高血压学会(ASH)2005年高血压新定义确立为高血压早期损害的标志。

据有关专家介绍，盐敏感者的主要病理生理改变表现为红细胞内钠含量增加；肾小管节段性钠离子转运异常，盐负荷后肾排钠反应延迟；细胞膜钠离子转运缺陷，红细胞膜钠一锂反转运速率增速、钠一钾泵活性降低；应激血压反应增强，交感神经活性增加：内皮功能受损及氧化应激增强。此外，盐敏感者有胰岛素抵抗表现，特别在盐负荷情况下盐敏感者的血浆胰岛素水平平均较盐不敏感者明显升高，胰岛素敏感性指数降低。目前认为，代谢综合征可能是盐敏感性的一个预测因子。

西安交通大学医学院第一附属医院牟建军教授指出，高血压如按对盐负荷或限盐的血压反应，可分为盐敏感性、盐不敏感性，而盐敏感性又可根据肾脏对血管紧张素的反应分为调节型及非调节型。

举措

推广“人人限盐、处处限盐”的理念

上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科郭冀珍教授在近期发表的一篇学术文章中指出，“高盐饮食对血压升高的作用，在国内外研究都已得到证实。除此之外，高盐饮食还能直接损伤血管。”

上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所王继光教授在接受记者采访时也观点鲜明：“根据上海市高血压研究所多年研究表明，钠盐与高血压以及血管健康的关系非常密切。”

2007年美国哈佛医学院Cook等进行的高血压预防试验(TOHP)，将1191名30～54岁高血压前期(舒张压80～89mmHg)参与者分成限盐干预组与不限盐组，经过10～15年随访后结果发现，限钠组比不限钠组心脑血管事件危险性降低了30％，但两组血压下降仅差1.2／0.7mmHg(P=-0.02)。

郭冀珍教授指出，限盐不论是对高血压患者还是血压正常者都是必须的。长期高盐饮食不仅能使血压上升，更重要的是具有与降低血压无直接关系的损害心、脑、肾、血管的作用。对于中国人群，务必要推广“人人限盐、处处限盐”的理念。

现阶段，政府在明确基层医疗机构工作职责时提出，健康教育和健康促进是必不可少的组成部分，医务人员有责任向居民传递健康常识，监管全民健康。目前，多数社区医疗机构已经开展了免费发放盐勺的活动。

王继光教授也提醒各位社区医生，在宣讲限盐知识时，除讲解家庭烹饪过程中正常的盐量使用外，更应该注重家庭外就餐的盐量摄入情况。

他指出，随着生活节奏的加快和生活水平的提高，大部分成年人经常会在餐馆或公共食堂用餐，而孩子则还会经常食用各种成品、半成品的食物，因而，单纯依赖家庭烹饪过程中限制钠盐的摄入量不能完全有效地减少钠盐的摄入量。因此，“限盐”必须依赖政府行为，严格规范各种成品、半成品食物中钠盐的添加量，并提供严格而明确的钠盐含量标识。此外，还应在这些食物的包装上增加与“吸烟有害健康”类似的标识，以提醒消费者尽可能减少钠盐的摄入。另外，社区医生也必须对所辖地区的各类餐饮服务机构，包括各种类型的单位内部食堂，进行钠盐添加量的限制与辅导，按照所供应的食物总量规定钠盐的最大用量。

减钠补钾为健康加分

近期公布的一项流行病学调查显示，中国人普遍存在低钾的问题。而上海市高血压研究所在研究中发现，钠／钾比<1.0的人群高血压发病率明显降低。王继光教授指出，“社区医生在指导居民降低饮食中钠的含量时，必须提示他们要升高饮食中钾的含量。”

美国一项自发性高血压卒中大鼠实验中，一组用0.75％低钾饮食喂养，另一组用2.11％高钾饮食喂养，实验终末中风死亡率分别为69％及2％。实验结论表明：高钾饮食可减少中风的发生率。

王继光教授建议各位社区医生，“在广泛宣传全民限盐的同时，还应提倡多吃含钾高的食物，比如豌豆、土豆、菇类、黑木耳、笋、鲜枣、香蕉、杏、柑橘等。但同时也要提示各位居民，在饮食中钾的摄入毕竟相对较少，单纯靠提高饮食中的含钾量，要做到钠／钾比接近于1是极为困难的，故而限钠还是最重要的，而补钾应同步进行。”

北京市新街口社区卫生服务中心医生刘月介绍，现在的每周五下午，他们都会组织辖区居民，开展健康教育讲座活动。在平时的入户拜访、建立健康档案的过程中，他们会根据辖区居民的整体健康状况，制订健康教育讲座题目，并提前1个月作预告，召集居民前来参与。

她指出，“限盐”这一选题在新街口社区卫生服务中心所开展的宣传中已经超过5次，但在举办健康教育活动的过程中，他们发现大多数居民并不知道缺钾对心血管有很大危害性。

近年来，世界卫生组织(WHO)对全球人群的钠钾摄入进行了分国界综合考评，考评结果显示，我国居民钠盐的摄入量位居世界前列，但因食物结构的特殊性，牛肉等红肉以及土豆等食物总体摄入量少，因而钾的摄入量很低，尿中的钠钾比值在6～8之间。

郭冀珍教授指出，社区医生应该建议居民使用“替代盐”，像美国及其他发达国家一样，所有食盐均添加足够量的钾盐(25％～50％)，通过钾盐替代，既

可以有效降低钠盐的摄入，也可以大幅度增加钾盐的摄入量，从而，改善电解质代谢，有效控制血压，保护血管，减少心脑血管并发症的发生和死亡。

牟建军教授提示，

“已有研究发现，补钾不仅拮抗盐诱导的血压升高，同时能改善盐诱导的胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性。此外，钾还能够降低盐诱导的氧化应激，保护内皮功能，防治心血管和肾脏损害。”转变观念改变行动

查询WHO目前推荐的用盐标准，可以清晰看到，正常人体盐摄入量为4～6g／日。王继光教授对此表示，“上海市高血压研究所多年来对人体盐摄入量的一项研究显示，目前WHO推荐的盐摄入量标准，已经比正常人维持生命所需的盐要高许多，但中国人群摄盐量更是远远超过所推荐量。”

前文中也提到，我国北方地区居民摄盐量为全国最高，数值>18g／日，而我国南方居民摄盐量也在8～10g／日。

据刘月医生介绍，通过对北京市新街口社区居民开展健康教育活动，他们发现居民对盐这种烹饪辅料存在严重的错误认识，除了饮食结构的错误认识外，还普遍存在一些错误的观念。比如他们一般会认为“多吃盐，有力气”，还有居民认为夏天出汗多，要补充人体盐的流失，甚至有些居民以“家里人‘口重”来解释为什么做菜时会多放盐。

郭冀珍教授说，“口重”即“盐阈”高，这种饮食习惯通过逐步减低盐量，是可以改变的，并不证明这是人体的正常需求。

她指出，社区医生在指导居民合理用盐时，可以通过引导居民改变烹饪手法或加用含钾盐(含1／5氯化钾)等方式减少钠盐的使用。特别要提醒居民在早餐时，尽量减少咸菜、腐乳等高盐类食品的摄入，而午餐和晚餐要减少汤类进食量等具体措施限制钠盐的摄入。

卫生部心血管病防治研究中心、中国高血压联盟和北京高血压防治协会为了限制居民钠盐的摄入，联合编写了《盐与高血压》科普宣传手册和折页向社会发放。建议盐业公司改进食盐中钾钠比例，适当增加钾盐和减少钠盐。建议食品行业在成品包装上标明食品钠盐含量，食品中适当减少钠盐成分，尤其是咸菜、酱菜及酱油。

《中国居民膳食指南》(2007版)中也推荐：每日每人摄入食盐<6g。一个普通啤酒瓶盖装盐，平装满一盖，即相当于5—6g食盐。

钠盐的超量摄入已经严重影响了人们的身体健康，成为引起高血压、心血管等疾病的“无声杀手”。现阶段，无论是内分泌专家、心血管专家，还是相关领域的专家，在日常出诊、会议讲座等场合，都在宣讲强调钠盐对高血压等相关疾病的危害。

郭冀珍教授表示，中国人群对钠盐的认识急需更正，所有的医务人员都要肩负起护佑全民健康的职责，扶正居民的饮食习惯，为全民的健康质量加分。