抗高血压药物治疗中不合理处方用药分析

黎春辉

药物选用不恰当

例1患者，男，65岁，就诊时BP180／115mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8mol/l，尿常规蛋白(+)，尿酸410μmol/l，低密度脂蛋白3.1mmol/L，嗜烟酒，体重指数(BMI)29.50。

处方：美托洛尔25mg口服，2次／日：氢氯噻嗪25mg口服，2次／日。血压控制不理想，在150／100mmHg左右。1周后查空腹血糖6.8mmol／L，尿酸460mol/L，低密度脂蛋白3.40mol／L。

用药分析β受体阻滞剂美托洛尔，利尿剂氢氯噻嗪，两者均能够影响糖、脂代谢以及诱发高尿酸血症。联用后引起血糖、血脂升高及高尿酸血症，肾脏病变，且降低人体对胰岛素敏感性，增加体重。尤其对老年人以及合并上述症状时，应慎用B受体阻滞剂与利尿剂。老年高血压患者应首先选择噻嗪类利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、长效钙离子拮抗剂(CCB)。

此高危病人，应针对性应用耐受性较好的长效ARB类药物，宜首选该类药物中氯沙坦50mg，1次／日。可一举多得，既可降血压，降尿酸，护心，又能改善左室重构，减少蛋白尿。噻嗪类利尿剂对老年高血压患者可以大幅降低其心血管事件发生率与死亡率，但应严格掌握剂量。

停用β受体阻滞剂，氢氯噻嗪改用小剂量(12.5mg／日)。小剂量利尿剂(<25mg／日)对糖脂代谢不影响。由于氯沙坦降压作用起效缓慢，与其联用为最佳搭配，降压效果可加倍。

合用钙离子拮抗药硝苯地平缓释片20mg，口服，2次／日，三药联合应用，控制血压在≤130／80mmHg。

极高危患者合用阿司匹林，以协同预防心脑血管病。每晚应用他汀类药辛伐他汀10mg降血脂。同时控制血糖，戒烟限酒，低盐饮食，减肥，控制体重达标。

例2患者，男，68岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿(COPD)。

处方：地高辛0.125mg，1次／日：美托洛尔50mg口服，2次／日；双氢克尿噻12.5mg口服，2次／日。3天后患者呼吸困难加重。

用药分析β受体阻滞剂在心衰治疗中应从低剂量开始，美托洛尔6.25mg、12.5mg开始，每隔2～4周将剂量加倍，直至最大耐受剂量。

患者为老年心衰、COPD，静息状态下呼吸困难，伴充血体征，血液动力学不稳定。因β受体阻滞作用，使支气管痉挛，加重气道阻塞，引发严重呼吸困难，此时不宜应用β受体阻滞剂。

高血压并发心衰患者以ACEI为首选，单用或与利尿剂和强心苷合用，可提高患者生存时间及降低病死率。由于ARB对醛固酮(RAS)阻滞更完全且不产生缓激肽，且无咳嗽不良反应，故对COPD有利。此时宣选用ARB类药，停用美托洛尔，改用缬沙坦80mg口服，1次／日，同时积极改善通气，扩张支气管对症处理。

例3患者，女，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，BP190／100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6mmol／L，尿酸440βmol／L，肌酐350βmol／L。

处方：美托洛尔50mg口服，2次／日；厄贝沙坦150mg口服，1次／日；速尿片20mg口服，2次／日。三药联合降压，血压150～160／90～95mmHg，控制不好。

用药分析对发生肾衰／蛋白尿的患者首选ACEI、ARB、袢利尿剂，在患者肾功能处于较低水平时可应用袢利尿剂速尿。ARB类厄贝沙坦，其75％经肝排泄，降压、保护。肾功能、除蛋白尿，且对肾功能影响少，选药合理。美托洛尔为β受体阻滞剂，可使心肌收缩力减弱，心率减慢，外周血管收缩，存在增加心脏后负荷，减少肾血流灌注及对糖、脂代谢有不利影响，对肾性高血压控制不利。

药师建议停用美托洛尔，改用钙离子拮抗剂左旋氨氯地平5mg，1次／日，或选用α、β受体阻滞剂卡维地洛治疗。

钙离子拮抗剂扩张外周血管作用强，降压确切，可减少肾钙化和。肾小球硬化，改善健存肾单位高代谢状态，并阻止钙离子进入肾细胞导致的损害，还可减少血管紧张素II和去甲肾上腺素对肾的损害。由于左旋氨氯地平半衰期长，起效较慢，开始可用尼群地平10mg3次／日加强降压，待患者血压下降至140／85mmHg后，改长效左旋氨氯地平。

卡维地洛为α、β受体阻滞剂，不仅阻断β₁、β₂受体，同时也阻断α₁受体，克服了传统β受体阻断药对心肾及糖脂代谢的不良效应，作用时间持久，在有效降压的同时还能维持肾血流量，减少蛋白尿，对肾脏有保护作用。

医师采用左旋氨氯地平治疗，1周后血压控制在130／80mHg，肾功能有所改善。

药物联用导致疗效降低

例1患者，男，48岁。高血压病、胃溃疡。医嘱奥美拉唑20mg口服，2次／日；硝苯地平缓释片20mg口服，2次／日。患者用药后血压波动控制不好。

用药分析奥美拉唑强烈抑酸，造成胃内偏碱性环境，而缓、控释制剂受pH值影响较大，使缓、控释系统受到破坏，硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用，造成患者血压波动、控制不好。

停用奥美拉唑，改用枸橼酸铋钾冲剂110mg，4次／日护胃，2天后患者血压控制平稳。

例2患者，女，因双膝关节疼痛1周入院。既往高血压病史，BP160／100mmHg。诊断：风湿性关节炎；高血压病。医嘱予以卡托普利25mg口服，3次／日降压；布洛芬缓释胶囊300mg，口服，2次／日抗风湿。1天后血压反弹，控制不好。

用药分析布洛芬为非甾体解热镇痛药，抑制前列腺素的合成，达到镇痛作用，同时也影响ACEI类药扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除卡托普利的降压作用。

此时宜停用卡托普利，改用硝苯地平缓释片20mg，口服，2次／日降压。或用风湿骨痛胶囊代替布洛芬，继用以前的降压药。

药物联用导致药物不良反应

例1患者，女，68岁，高血压病，心绞痛。在院一直服用硝苯地平缓释片20mg，口服，2次／日。1周前出现心衰症状，医嘱予以加服地高辛0.25mg，口服，1次／日。第5天出现恶心呕吐，心律失常。

用药分析硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度升高25％～45％。地高辛主要原形从尿排出，两药联用影响地高辛的肾排出，且地高辛治疗窗较窄，血药浓度>1.8μg／L时有10％病人可引起心律失常等中毒症状。

合用时应监测地高辛血药浓度，一旦接近中毒浓度立即停药。

例2患者，女，38岁，慢性肾炎，高血压病。医嘱卡托普利25mg，

口服，3次／日；螺内酯20mg，口服，2次／日。用药5天后，患者下肢软弱无力，心悸，查血钾：5.8mmol／L。

用药分析ACEI制剂卡托普利因对肾有保护作用，优先用于肾病患者高血压的治疗，但其应用中会使血钾升高。

螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用，特别是在肾功能不好情况下易出现严重高血钾，应引起高度注意。

停用螺内酯，改用排钾利尿药，根据肾功能情况选用噻嗪类或袢利尿剂。不合理的中西药物联用

例1患者，男，71岁。高血压病。一直服用卡托普利25mg，口服，3次／日；吲达帕胺中2.5mg，口服，1次／日，能平稳控制血压。入院后感冒咳嗽，医嘱予以康泰克1粒口服，2次／日；克咳胶囊2粒，3次／日后，头晕头痛，BP180／105mmHg。

用药分析克咳胶囊中含麻黄、甘草，康泰克胶囊中含麻黄碱，麻黄、麻黄碱具拟肾上腺作用，甘草具内固醇激素样作用，二药联用使肾上腺素内分泌活性增强，血管收缩，血压升高。

立即停用康泰克、克咳胶囊，服用不含麻黄、甘草制剂的急支糖浆或肺力咳合剂止咳。

重复用药

例1患者，男，63岁，高血压伴2型糖尿病。医嘱硝苯地平缓释片20mg，口服，2次／日；卡托普利25mg，口服，3次／日；缬沙坦80mg，口服，1次／日。

用药分析钙离子拮抗剂硝苯地平缓释片降压作用强，发挥作用快，与ACEI／ARB联用，可弥补其后者降压温和，起效缓慢的弱点，可作为高血压合并糖尿病基础治疗及联合药物治疗时使用，钙离子拮抗剂另一优势是抗动脉粥样硬化作用。ACEI+ARB联合应用，在降低蛋白尿或延缓肾功能损害进展方面具有优势。以药物作用在RAS的环节上看，二者可能具有互补作用。

对于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血压患者，ACEI与ARB具有相似的靶器官保护作用。

患者无糖尿病肾病，蛋白尿仅(+)，卡托普利、缬沙坦联用没必要，用其一即可。

用药方法不当

例1患者，男，49岁，高血压病。医嘱硝苯地平缓释片20mg×30s，用法：10mg，口服，3次／日。

用药分析硝苯地平缓释制剂掰开给药，破坏药物的缓释结构，使药物失去缓释作用，造成瞬间药物浓度高，作用时间短，血压波动，对治疗不利。

缓释制剂为长效制剂，作用维持有效血药浓度可达12小时，2次／日给药即可。同时告患者宜选用10mg的缓释片。

例2患者，女，62岁，高血压病。医嘱施慧达2.5mg，口服，2次／日。

用药分析施慧达为左旋氨氟地平，半衰期长达45小时，为长效制剂，1次／日足以维持有效血药浓度。如单剂量疗效不佳，可予以5mg，口服，1次／日或2.5mg口服，1次／日联用ACEI／ARB制剂。特殊人群使用不当

例1患者，女，29岁，妊娠4+个月，出现高血压病。医嘱贝那普利5mg，口服，1次／日；氢氯噻嗪12.5mg，口服，1次／日。

用药分析妊娠高血压，使用A-CEI／ARB类药，有可能造成胎儿发育受损，畸胎甚至死亡。噻嗪类利尿剂可引起胎儿宫内缺氧、窒息。两类药妊娠期禁用。

2007年欧洲高血压指南，对妊娠妇女高血压推荐长效钙通道阻滞剂。可使用左旋氨氯地平2.5mg，口服，1次／日。