国外医疗服务体系对我国医疗卫生体制改革的启示与借鉴

顾 海 李佳佳

[内容提要]本文介绍了英国、德国、美国、新加坡、印度的医疗服务体系，总结了国外医疗服务体系的特点，分析了我国医疗服务体系的现状。借鉴国外的经验，从医疗服务体系的层级结构和不同性质医疗机构的构成出发，对构建我国现代新型医疗服务体系进行了思考。

[关键词]医疗服务体系社区首诊双向转诊

中图分类号：R01文献标识码：A文章编号：1007－1369(2009)5－0102－06

国外医疗服务体系模式介绍

1、英国

英国是政府主导型医疗服务体系的代表。1948年起，英国就建立了“国家卫生服务体系”，这个体系由基本护理机构、地区医院和中央医疗服务机构组成，分别对应初级和二、三级医疗服务机构。基本护理机构是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构，主要由开业医生(全科医生)和开业护士提供最基本的医疗保健服务，这部分的费用约占国家卫生服务体系总预算的75％：地区医院通常是一个地区的医疗中心，主要提供综合和专科医疗服务；中央医疗服务机构负责紧急救治和疑难病症诊治并承担科研任务。英国医院有严格的转诊制度，居民需要在初级医疗机构登记，接受一名指定的全科医生。除急诊外，一旦生病需要首先找全科医生诊治，全科医生在确实无法进行诊断和治疗的情况下才开具转诊单，将患者转向二级或三级医疗服务机构。

英国的国家卫生服务体系通过遍布全国的全科医生和公立医院向公众提供医疗服务。从医疗机构的性质看，全科医生所开的诊所是私人机构，政府通过合同的形式采购其所提供的全部医疗服务，以合同管理取代事实上的身份管理。全科医生在向公众提供医疗服务后，可以根据就诊人数和医疗工作量向政府申请发放津贴。二、三级医疗服务的供给主体则是公立医疗机构，由国家财政提供经费。

2、德国

德国是政府市场复合型医疗服务体系的代表。德国的医疗服务体系大致分为四个部分：一是开业医生，主要负责一般门诊检查、咨询等；二是医院，负责各种形式的住院治疗；三是康复机构，负责经医院治疗后的康复；四是护理机构，负责老年以及残疾者的护理。在德国，医院服务和门诊服务是分离的，医院仅限于提供住院服务。在医疗卫生服务的递送体系方面，政府不鼓励病人直接去医院就诊，病人一般首先到开业医生的开业诊所就医，如果开业医生认为有必要住院手术治疗，患者凭门诊医生的转诊手续转至医院进行住院手术，治疗完毕后，或者转至康复机构和护理机构，或者由病人的全科医生负责接回进行术后治疗。

德国的开业医生属于私人开业，大部分是全科医生。德国的医院有三种形式：公立医院、非营利医院和私立营利性医院。公立医院由政府直接投资举办并接受政府直接管理或由大学代管，非营利医院通常由教会和慈善机构管理，私立营利性医院由政府投资兴建，政府确定地点并对基本建设、设备等进行直接投资，然后委托给私人机构经营。以上三类医院分别占医院总数的37％、40％和23％。德国的公立医院占主导地位，但是非营利性医院和私立营利性医院发挥的作用日益增大，提供的医疗服务也日益丰富，既有二级服务(指普通疾病的专科诊断和治疗)，也有三级服务(指疑难重症的专科诊断和治疗)。德国政府负责投资建立或补贴各种性质的医院，然后引入竞争机制，鼓励各种形式的医院展开竞争。

3、美国

美国是市场主导型医疗服务体系的代表。美国的医疗卫生服务体系可分为两级：第一级由家庭医生组成，担负病人的初级治疗；第二级由各种形式的医院组成，承担病人的基本治疗和高级治疗。美国的医疗消费以个人为主，居民一旦患病，首先会找自己的家庭医生看病，再由家庭医生决定是否转到专科医生那里。美国十分重视和发展社区医疗，目前由社区投资兴办的中、小型综合医院和专科医院占医院总数的80％，主要任务是为急性病和外转患者提供短期的住院治疗。

与经济制度一样，美国医疗体制也以高度市场化为主要特征。在美国，私立非营利医疗机构是其医疗服务体系的主力军，公立医疗机构是系统中重要的组成部分，私立营利医疗机构则是必要的补充。从数量上看，私立医院占大多数，约占73％左右，而在私立医院中85％左右是非营利性医院，由教会或慈善机构举办。由政府办的公立医院仅占医院总数的27％左右，绝大多数是以治疗急性病为主的综合医院，主要是为弥补市场不足，在农村、边远地区设立的社区医疗中心，此外也在一些大城市设有少数公立医院。美国三类医院的定位比较明确，功能相互补充，公立医疗机构注重服务于无保险者和穷人，为普通病人提供非营利基本医疗救治，为各类弱势群体提供慈善或免费救治服务，在卫生服务体系中承担支撑和兜底的职能；私立非营利医院以社区利益为宗旨，服务于主体市场，是卫生服务体系的主角；私立营利医院如同卫生服务体系中的“鲶鱼”，除基本的营利性医疗救治服务外，主要提供各种高规格高质量的治疗服务以及特殊护理服务，以加大系统中的竞争，提高服务体系的效率。

4、新加坡

新加坡是公私功能互补型的医疗服务体系的代表。新加坡的医疗服务体系由公立和私立两个系统组成，医疗服务提供的分工比较明确，初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供。在医疗服务递送体系方面，新加坡也实行严格的双向转诊制度，病人首先在社区医院就诊，如果社区医院没有能力治疗，再转到大型的综合医院，病人选择公办医院就诊必须由综合诊所转诊。

如前所述，新加坡的公立医疗服务系统由公立医院和联合诊所组成，私立医疗系统由私立医院和开业医师(私立诊所)组成。公立医疗机构包括国家公办医院、6家专科诊疗中心和16家综合诊所；私立医疗机构包括13家私立医院和1900多家私人诊所。私人诊所承担了80％的初级卫生保健，公立医院承担了80％的住院服务。

5、印度

印度是通过建立低水平医疗服务体系满足低收入者医疗服务需求的代表。印度政府建立了遍布城乡的三级医疗服务体系，全国医疗服务网络中有60％是公立医疗机构。其中初级医疗保健机构15万家，提供基础预防及普通门诊医疗服务；二级医疗机构7500家，提供简单的住院医疗服务；三级医疗机构120家，主要为富裕群体提供专家级的住院医疗服务。此外印度还有4.5万家私营医疗机构。作为农村人口占大多数的国家，20世纪80年代初期，印度政府就制定了在全国农村逐步建立三级医疗保健网的目标。这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费向广大穷人提供医疗服务。1996年以后，政府推出了社区医疗中心的规划，根据规划，每10万名农村居民配备1个社区卫生中心，一般有30张左右的病床和4名医生，并配有较完善的实验室和x光检查设备等。社区卫生中心无法处理的病人一般都送往设备较好、医护人员齐备

的地区医院。这套社区医疗架构设计照顾到了各层面的需求，特别是免费医疗减轻了许多贫困家庭的经济负担，保证了社会公平。

在印度政府看来，医疗卫生体制如果完全实施商业化、市场化运作，会违背医疗卫生事业的基本规律，破坏社会公平，不利于社会安定。因此，印度政府直接举办了一些公立医院，这些公立医院运行经费90％以上由政府承担，为居民尤其是贫困人口提供免费服务，从而解决贫困人口的基本医疗问题。同时印度政府也允许私立医疗机构存在和发展，形成公共部门和私人部门的合作关系，为居民提供多种选择机会，满足不同层次的医疗服务需求。同时，政府也鼓励私立医院担负一定的社会责任，为贫穷患者适度减免医疗费用。

国外医疗服务体系的启示

以上简单地介绍了英国、德国、美国、新加坡、印度的医疗服务体系，这些国家的体制有各自的特点。虽然这些国家的医疗服务体系也出现了诸如效率低下，医疗费用上涨过快，政府投入难以满足需要等情况，但是尽管存在各种各样的问题，各国的医疗服务体系基本上维系了社会公益性。综合各个国家医疗服务体系的特点，可以给我国医疗服务体系的建设带来以下几点启示：

1、医疗机构分级

通过国外医疗机构的分级及其功能定位可以看出，医疗服务常被划分为若干个层次，一般为初级、二级、三级三个层次，各个层次的职能有明确的划分，医疗服务结构呈现金字塔状结构。初级医疗服务主要针对一些非急性的疾病提供一般的门诊，由全科医生执业；二级医疗服务则由医院提供，主要针对急诊、需要专科医生治疗的疾病以及需要住院治疗的重病；三级医疗服务则是针对一些特殊的疾病，提供非常专业化的特殊护理。一般而言，疑难重病的发病人数少，但是往往却需要高水平的设备和丰富经验的医生进行诊治，而这些资源往往是稀缺的，或者成本很高，如果将其配置在低层次的医疗机构，势必会造成资源的闲置，也不利于对病例的收集和研究；常见病，多发病的诊断治疗对医疗技术的要求较低，关键是能得到快速方便的诊治，因此可以由大量的基层医疗机构承担。对医疗机构进行分级可以对医疗卫生资源进行规划和布局，通过对不同层级医疗机构数量的控制可以分流引导医疗需求，即便是经济实力雄厚的国家如英国也采取这样的措施以使医疗卫生资源的配置更加合理。

2、严格的首诊和转诊制度

分级的医疗服务体系需要有相应的制度设计来配套，在医疗服务递送体系方面，各国普遍依靠社区卫生服务网络，实行社区首诊制，赋予全科医生“守门人”作用。社区的全科医生对本社区的患者较为熟悉，了解其病史和生活习惯，往往可以采取有针对性的治疗方案，并且可以方便地随访患者，掌握其康复情况，提高治疗效果。在强调社区首诊的同时，各级医院之间也建立相应的转诊制度，将社区不能解决的病人向上一级医院转诊，并且转诊往往是双向的，一旦明确了病因和治疗方案，则可以转到低层次的医疗服务机构进行后续治疗。这样，作为初级医疗服务承担者的全科医生分流了大部分病人的初级治疗，减轻了二、三级医院的负担，使得高层次的医院有更多的时间投入到科研或教学当中，也避免了高级医院专科医生治小病的尴尬。美国虽然没有严格的首诊制度，但是其家庭医生制度也起到了社区首诊的作用。

3、强调政府提供基本卫生服务的责任

据统计，大部分的疾病是不需要在医院进行治疗的，只有10％的疾病需到现代化的大医院救治。基本卫生服务是一个国家卫生保健体系的门户和基础，一旦基本卫生服务能够产生效益，则可以减少居民患大病的风险，大大降低国家的医疗费用支出，因此，对基本医疗服务的投入往往有较高投入产出比。各国对以社区为基础的基本卫生服务日益重视，各国普遍强调对基本医疗服务的供给提供支持，例如英国提供在基本医疗服务的费用占预算的绝大部分，而作为发展中国家的印度，由于有大量的贫困人口没有能力支付医疗费用，政府就直接免费提供基本卫生服务，虽然也给政府财政带来了很大的负担，但是由于在这方面上的投入能最大限度地保证公平，印度政府始终没有取消这一制度。

4、注重政府与市场相结合

政府与市场都是配置资源的方式，并且在资源配置过程中各有利弊。各国试图将政府的宏观调控作用和市场机制进行更有效的结合来降低卫生费用开支、满足民众的多层次需求、促成其模式的不断完善并实现可持续发展。一般而言，初级医疗服务大多由民营机构提供，二、三级医疗服务提供者的组织形式则呈现出多样化态势，即公立机构、非营利机构和营利机构并存发展。由于初级医疗服务机构数量太多，而且分布广泛，由政府来投资建设会出现低效率或者无效率的现象。因此，应充分发挥市场的作用，鼓励个体医生开办初级医疗机构，政府通过购买服务的方式向患者提供。对于高层次医疗机构来讲，私立医院的发展不但可以吸引社会资本投资于医疗卫生领域，在总体上保证社会有足够的医疗服务能力满足居民的卫生服务需求，即使是营利性私立医院也能够承担一定的社会责任，这样也减轻了政府的负担，在公平地基础上增加效率。同时，国家也需要举办一些公立医院以弥补市场的不足。

5、强调医疗机构之间的合作

强调团队合作与伙伴关系是近年来西方国家公共服务领域普遍的趋势，卫生服务亦不例外。一些医院通过联合形成大规模的医院组织，可以凭借自身或其核心成员在行业内的服务规模、市场占有份额、与社会的广泛联系、良好的公众信誉和服务质量去影响、引导、整合和带动众多中小医疗机构，承担规模发展和市场协调者的角色等等。英国、美国、新加坡等国都对成功地进行了医院集团化的改革。例如1999年，新加坡公立卫生保健系统重组成两大垂直整合网络，国家卫生保健集团和新加坡卫生服务集团。医院集团实行双向转诊，充分发挥社区医院作用，通过各级卫生保健提供者更好的合作和协作，既提高了医疗质量，又降低了医疗费用。

我国医疗服务体系的现状

根据前面的思路，考察我国医疗服务体系的现状，也可以从体系的层次结构(医疗功能的分配)和水平结构(不同性质医疗机构的比例)来分析。

1、我国医疗服务体系的层次结构

新中国成立以后，我国形成了由国家和集体独办的、按行政辖区以块为主的、由上到下进行业务指导的城乡两个三级医疗预防网。城市三级医疗网的构成为：一级医疗机构由街道医院、诊所、门诊部、企业医疗机构组成；二级医疗机构由区级医院和相同规模的企业医疗机构组成；三级医疗机构由所在市的省、市综合医院、教学医院、专科医院组成。农村三级医疗网的构成为：一级医疗机构由村(大队)卫生所及相近的企业医疗机构组成；二级医疗机构由公社(区、乡)卫生院组成；三级医疗机构由区级医院、防治中心组成。城市医疗预防网和农村医疗预防网之间，按行政区划级

别层层对所属医疗机构实行业务指导。但是由于“文革”动乱的影响，到1976年，建国初建立起的城乡两个三级医疗网断裂。此后，随着国家对医疗卫生事业投入的减少，医疗资源开始向城市大医院集中。

在城市，政府的医疗投入长期以来都向大城市的大医院倾斜，对社区医疗机构缺乏补偿机制，造成大多数社区医疗机构工作条件和环境得不到改善。在农村，很多地方的乡镇卫生院由于长期缺乏资金投入，设备落后，人员流失，就诊人数明显减少。以上情况导致社区和农村医疗服务机构的能力不足，不能担负起初级卫生服务的功能。同时，我国目前的全科医师队伍难以完全胜任“守门人”的角色，这使得大多数病人无序流向医院，尤其是级别高的医院，城市大医院承担了大量常见病、多发病的诊疗任务，这造成了医疗卫生资源的浪费。而各级医院片面追求经济效益，形成了各自独立、相互竞争的局面，造成了医疗行为的扭曲，损害了医疗服务体系运行的效率。即使新农合等制度规定了实行转诊，也往往是上转(即由下级医疗机构向上级医院转诊)为主，而下转(由上级医疗机构往下级医疗机构)的病人较少。由此可见，我国过去形成的三级医疗服务体系的框架虽然还在，但是却丧失了整体的功能组合。

2、我国医疗服务体系的水平结构

截至2007年，我国共有各类医疗机构289578家，营利性医疗机构占医疗机构总数的52.4％，而非营利性医疗机构占了46.7％。共有医院19852家，非营利医院占79.4％，营利性医院占20.2％，从床位数量上看，非营利性医院是营利性医院床位数的20多倍。以上数据说明我国非营利医院在实力上占据优势，营利性医疗机构主要是初级医疗机构。在我国，公立非营利单位享受着政府的政策支持，集中了大部分优质资源，从而形成垄断性经营地位。由于我国的财政实力有限，政府无法对公立医疗机构提供相对应的支持，于是在政策上允许公立医院通过业务收入弥补运行成本，这导致了非营利医疗服务体系的功能错位。目前存在的问题是，由于国家对医院的财政投入不足，目前政府办的非营利医疗机构的经营又具有营利性质，收入主要来源于经营所得，存在利益最大化的趋向。

我国医疗机构分类管理政策设计是借鉴了欧美发达国家的模式，希望建立以非营利性医疗机构为主导的、高效运作的医疗服务体系。但是目前看，政策实施的结果是：营利性医疗机构无法与非营利性医疗机构竞争，非营利性医疗机构仍然占据垄断地位；医疗费用仍然继续呈快速上涨的趋势；非营利医疗机构在运行中不能保证正确的经营方向以及实质上的非营利性质，使得分类管理的意义大打折扣。

完善我国医疗服务体系的思考

1、医疗服务体系模式要符合中国国情

一国医疗服务体系的形成与发展取决于该国的文化、经济、政治背景。美国是一个移民国家，以自由、独立、平等为主要价值观，三权分立的议会制度以及联邦制的国体决定了美国没有形成一个全国统一的医疗服务体系，美国医疗机构的总体布局，一方面是其崇尚自由市场经济的集中体现，另一方面也充分反映了“有限政府”的理念；在英国，“全民福利国家”的思想根深蒂固，经济体制方面受凯恩斯主义影响，重视国家对经济的调节作用，因此英国的医疗卫生体制逐步发展为政府主导模式；新加坡医疗制度改革一直较平稳，而且也取得良好成效，成为其他国家仿效对象，这与其社会和经济背景分不开。我国正处在社会主义初级阶段，建设医疗服务体系的基本方向是要符合基本国情，符合现实经济发展水平、政府财政收入水平和居民承受能力。

2、完善三级医疗服务体系及转诊制度

在城市，逐步把过去市、区、街道三级改造成为社区卫生服务中心与社区卫生服务站二级的结构，再加上城市的综合性医院，逐步建立起分工合理、双向转诊的新型医疗服务体系。在农村，要以办好乡镇卫生院为重点，使之逐步能够承担社区卫生服务中心的职能。鉴于农村的医疗服务体系历史欠账太多，尤其是在偏远地区，政府要直接承担建设和维护乡镇卫生院的责任。医疗服务体系建立后，要建立相应的转诊制度，实现不同层级医院之间的转诊制度，促进病人合理分流，形成小病进社区卫生服务机构，大病进医院，康复回社区的就医局面。

3、发展社区服务，建立全科医生制度

在初级卫生保健服务中，社区医疗服务机构作为最前沿的服务提供者，为病人提供所需的基本医疗保健，将大多数病人的问题解决在社区。我国人口众多，医务人员的数量相对较少，在当前情况下实现人人都有指定的社区医生是不现实的，只有通过加大社区医疗服务机构的密度，并且将私人开办的诊所纳入其中，尽量扩大初级医疗服务机构的覆盖人群。同时，应着手建立我国的全科医生制度，培养全科医生队伍，建立相应的激励机制，使得全科医生能够在社区长期服务，实现“守门人”的作用。长期看，要发挥全科医生在医疗转诊系统中作为医疗服务的购买方的作用，帮助需要看专科医生的病人有选择地联系会诊与转诊，合理有效地利用卫生资源。

4、发挥政府主导作用，引入市场机制

在医疗服务市场上保持一定数量的政府举办的公立医院，可以引导私立医院的经营行为，平抑医疗服务市场价格，引导医疗技术发展，承担突发公共卫生事件救助等任务。因此，政府要根据财政状况，保留对部分公立医院的控制权，包括承担主要基本医疗服务提供功能的骨干医院、代表医疗技术发展水平的大型医院和外部性较强的传染病医院、精神病医院、急救中心等医院。对于这些医院，政府要完全承担财政支持义务，使医院具备完全的非营利性。对于其他的公立医院，可由社会力量接管，一部分转化成私立非营利医院，另一部分转化成营利医院。对于私立医院，不论其是营利性还是非营利性的，只要能提供合格的基本医疗服务，政府就可以考虑通过购买服务的形式来将其纳入基本医疗服务体系，对能够积极履行社会责任的营利医院也采取优惠政策，积极鼓励公立医疗机构和私立医疗机构建立合作伙伴和公平竞争关系。

5、探索实行医院集团化

医院经营的集团化、社会化等是国外医院降低经营成本、提高经营效率的常用途径。在我国一些地区也开始实行集团化经营。但是现在我国的医院集团化更多的是政府行为，不是市场行为，所以集团化的效果尚不尽如人意。在构建现代新型卫生服务体系时，要更多的依靠市场机制来进行医院的强强联合或优势互补，只有这样才能真正发挥医院集团化的优势，提高医疗服务提供的效率。

结论

综上所述，我国建立公共卫生服务体系的总体框架应该是：坚持公共医疗卫生的公益性质，着眼于实现人人享有基本医疗服务的目标，建立满足人民群众基本医疗服务需求的国家公共卫生服务体系。因此，需要完善的三级医疗服务体系，建立转诊和社区首诊制度，在发挥政府主导作用的同时积极鼓励私立医疗机构的发展，推动医院集团的发展。

(责任编辑：张晓薇)