高血压脑出血的术式选择及评价

黄敬东　李咏梅　黄　乐　谭定富　张　林　肖月琴

[摘要] 高血压脑出血是一种常见而严重危害人类健康的疾病,病死率和致残率高。手术治疗高血压脑出血方式较多,术式的选择是救治高血压脑出血的成功关键。本文对高血压脑出血的外科治疗术式选择作一综述。

[关键词] 高血压脑溢血；术式；评价

[中图分类号] R743.34[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-017-03

The surgical treatment choice and evaluation ofhypertensive cerebral hemorrhage

HUANG Jingdong, LI Yongmei, HUANG Le, TAN Dingfu, ZHNAG Lin, XIAO Yueqin

(The Second People Hospital, Leshan614000, China)

[Abstract] HICH is the common disease in the bad way that occurs frequently at clinical Neurology，which is the serious complication and main death reason of hypertension patients which death rate heads the list of cerebrovascular disease.there are many surgical treatments of HICH,the choice of surgical treatment iscrisis.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage(HICH);Treatment;Evaluation

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage, HICH) 是神经内外科的常见急症之一，是高血压病晚期常见的并发症之一，具有很高的死亡率和致残率，严重危害人类生命健康。高血压脑出血以高发病率、高死亡率和高病残率成为危害人类健康的重大疾病。高血压脑出血的发病率随着我国进入老龄化社会，愈来愈高，一旦发病，其预后极差，给家庭和社会带来巨大负担。

近年来，随着CT、MRI等影像技术的广泛应用，对脑出血病理过程的深入研究和临床治疗经验的不断积累，手术治疗高血压脑出血已经得到了广泛的认同[1]。手术的目的是尽量解除血肿对脑组织的压迫，减少血肿的占位效应，阻止血肿分解活性物对脑组织的毒性作用，缩短血肿和正常组织的接触时间(可引起一系列的病理变化)[2]，使患者度过脑水肿期，促进脑功能的恢复。使高血压脑出血的疗效和生存患者的生活质量有了较大的提高。

高血压脑出血外科手术治疗的病死率据国内外统计为3%～50%[3]，可见外科手术治疗病死率的差异与手术方法有很大的关系，手术方法的选择至关重要。Gregson等[4]报告了世界多个研究中心关于自发性脑出血的治疗情况，指出受当地习惯影响，其治疗方法在世界范围内差异很大。目前，国内外对各种手术方法的选择仍有争议，我国亦缺乏高血压脑出血外科治疗的规范。外科手术治疗高血压脑出血，方法较多，采用何种方式各家不一，疗效不一，缺乏统一的标准和规范的处理原则， 没有一种适合所有患者的手术方案。

手术方法的选择要根据患者的临床表现、出血量及出血部位等综合考虑。以最微小的损伤、最快的速度、尽可能多清除血肿，避免术后再出血等并发症的治疗方法是神经外科治疗高血压脑出血的发展方向。

如何正确处理高血压脑出血这一常见多发病、准确判断其预后也是基层医院所面临的实际问题，治疗高血压脑出血必须因人而异， 需结合患者病情、术者的专业技术和手术设备选择一个最佳方案。

综合国内外文献资料，外科手术治疗目前主要有下述几种方法。

1 颅内血肿微创清除术

该手术以YL-1针吸穿剌引流术为代表，颅内血肿微创清除术在CT引导下，定向血肿抽取和血凝块溶解，将穿刺针置于血肿中心，防止和避免对周围脑组织的损伤，在单纯抽吸血肿的同时，可利用高压冲洗等粉碎血凝块后再吸除。手术往往在局麻下进行，简单、安全、方便、创伤小，可迅速吸出其液体部分，缓解占位效应，并可应用纤溶药物溶化引流脑内残余血肿。血肿被局限在血肿腔内通过穿刺针排出颅外，血肿不易扩散，对正常脑组织及血管的影响少，手术强调皮质及深部核团的保护。

它的优点是：硬通道、易固定、密封好，操作简单，创伤少，无需暴露脑组织，利用液流冲击和纤溶剂相互作用来粉碎引流血肿。

它的缺点为：①可能损伤硬脑膜及皮层血管，有一定的盲目性，不能在直视下彻底止血，若遇到出血的情况，必要时需要开颅手术。②无法及时有效清除血肿，血肿清除率明显低于开颅手术。钻孔后血肿引流不畅，残留较多，有时需行二次开颅手术。③不能避免抽吸时负压对脑组织的损伤 。④在CT下徒手定位，易造成定位不准等。⑤颅内积气。⑥血肿腔减压或穿刺针盲目吸引可造成周围组织尤其血管损伤，出现难以控制的再出血，而再出血是导致患者死亡的重要因素。

2 锥颅清除血肿

根据CT定位，利用立体定向技术以血肿中心为靶点，确定穿刺点。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处，采用常规头皮切口、乳突拉钩牵开、用颅钻钻孔，或在头皮行小切口后，用骨锥直接锥孔。血肿穿刺成功后，按术前计划行血肿直接吸除、还可利用旋转绞丝破碎血肿吸除、血肿腔内尿激酶溶解引流等。此手术盲目性较大，手术出血风险高，在微创穿刺引流术使用后，此方法现已很少使用。

3立体定向血肿抽吸+血凝块溶解

该手术采用立体定向仪， CT定位，选取血肿最大层面，取血肿中心偏后0．5～1．0 cm处为靶点(对于椭圆形或狭长血肿采取双靶点)，穿刺 、抽吸血肿，术后留置双腔引流管，并予尿激酶血肿腔内灌注。

该术式具有定位准确、损伤小、避免脑牵拉伤、省时快捷、疗效明显、费用较低等优点。可在局麻下手术，手术时间短，创伤小，既减少麻醉并发症又利于患者手术耐受，适合高血压脑出血起病中期血肿稳定患者，尤其是高龄、基础情况差难以耐受全麻开颅手术的患者，适用于脑深部等重要功能区出血及老年或全身状况差的患者[5]。

但该技术也有其局限性，技术要求较高,术后再出血及颅内感染发生率相对较高，对于血肿大、中线结构移位明显，意识障碍深、脑疝的患者，仍应行开颅手术。必要时去骨瓣减压，切勿过分强调微创，而导致减压不充分。

由于技术规范不统一，各家治疗水平参差不齐，疗效悬殊甚大。国内外对立体定向血肿抽吸报道较多，但评价不一。国内大多数报道认为立体定向血肿抽吸术治疗脑出血有较好的效果。

4 大骨瓣开颅血肿清除术

传统的手术是采用开颅手术进行脑内血肿的清除。现在开颅手术多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重、术前病情分级3级以上，并已有脑疝形成，但时间较短的患者。血肿造成的颅内压力较高，甚至已出现瞳孔散大的患者，仍然采取这种方法，且患者一般情况尚好，心、肺等重要脏器无严重功能障碍，能耐受手术者。此外，小脑出血也多主张采用此法，以期达到迅速减压的目的。

优点是：头皮切口较大，颅骨开窗的直径一般要超过5 cm或更大，可以在光源直视下彻底清除血肿，血肿清除较彻底，达到立即减压的目的，且止血满意。更重要的是根据病情选择去骨瓣减压，如术前病情严重，脑水肿明显，术毕时颅压下降不明显，还可做去骨瓣减压、血肿腔内留置引流管，大大缓解了因急性脑损伤而致的颅内压增高，以顺利度过术后反应期。

缺点是：需要全麻，手术创伤大、时间长、出血多，增加患者心肺负担较重。对脑组织过度牵拉和对血管的损伤严重，术中血液进入颅内产生毒性物质损伤正常的血管，术后水肿反应重，影响患者的术后恢复，手术死亡率较高，因此限制了该手术的应用。患者多死于继发性脑损伤和术后并发症，且存活者术后肢体肌力恢复方面总体上不如微创治疗。

但重型脑出血(GCS 3～7分)开颅手术效果明显优于穿刺抽吸。分析原因可能有以下因素：①开颅手术清除血肿腔内的血凝块较彻底，基本解除了血肿对脑组织的压迫。而穿刺抽吸为了防止再出血，只能抽出血肿量的60％ ～70％，其余血肿继续对脑组织产生压迫作用。②开颅时骨窗较大，术后颅骨未放原位，脑水肿时颅腔缓冲空间增大。重型脑出血特别是已发生脑疝患者，继发性脑水肿明显，脑水肿压迫作用甚至大于血肿的直接压迫，故开颅血肿清除术较适于治疗重型脑出血患者。

5 微创显微神经外科(小骨窗)手术

1997年以来，欧、美和日本的神经外科医生提出Key-hole Surgery（锁孔外科）的概念，即通过颅内的自然间隙入路，选择捷径，以微创技术治疗出血性脑卒中和动脉瘤等脑血管疾病。随着科学技术的不断更新和发展 ，“微侵袭治疗”或“微创治疗”已逐步引入高血压性脑出血的手术治疗中。

微创小骨窗开颅手术是在传统开颅手术基础上进行改良，根据头颅CT片确定血肿部位，设计恰当的手术方案。以CT片有明显体表标志的层面为定位层面，向上或向下以扫描层厚划平行线，以血肿最多层面为中心做长约4 cm的直切口。手术时，在确定的部位做一个较小的头皮切口，颅骨打开的部分直径只有3 cm左右。“十”形或“C”形剪开硬膜。皮层切口约2.0 cm，入路要避开功能区及富血管区，但要尽量达到切口处到血肿腔距离最近，避免对正常脑组织的过多损伤。在手术显微镜的帮助下可最大限度地保护脑组织，使手术中医源性脑损伤显著减少。

当手术清除了50％～80％的血肿时，颅内压力就可明显降低，残留在脑内的血液能自行吸收，还可留置引流管，溶解的血液可从引流管中流出，如有未液化的血块采用尿激酶纤溶，经引流管注入药液帮助血块溶解，最终达到完全清除、吸收血肿的目的。术后随时复查头CT，适时调整引流管位置以达到引流的最好效果。促进血块液化引流排出，可反复施行直至血液完全消失，安全并疗效可靠。另外，由于骨窗小，开关颅时间缩短，术中出血少，术后并发症如术后硬膜外血肿和癫痫发生率低，患者康复快。

优点是：由于小骨窗开颅设计建立在术前对病变精确的空间定位基础上，以最适宜的手术入路、最适合的开颅尺寸进行血肿清除，所以既能减小手术创伤，减少术中出血，又能使血肿清除，术后减压满意，治疗高血压脑出血安全有效。适应任何年龄段，术前准备简单，能争取超早期手术时机，迅速开颅，缩短手术时间，对脑内深部血肿清除相对简单易行，手术在直视下进行，具有止血彻底，减压充分，骨窗的形状大小，可根据血肿形状灵活掌握，对头皮、颅骨尤其是脑组织的损伤较小，对脑功能的影响也小，因此术后并发症少，死亡率低。

缺点是：这种手术对医生的医技水平以及照明条件要求较高， 仍存在术野过于狭窄和术中止血困难等问题，且因血肿腔内压力迅速下降，术后一旦血压升高或波动，容易引起再出血，且手术时间较长并在全麻下手术要求患者有良好的手术耐受能力。术前已以发生脑疝者和(或)血肿量大(大于70 ml)和（或）晚期手术(大于48 h)血肿周围脑水肿己形成者，在考虑小骨窗开颅术时应特别慎重。

由于小骨窗开颅设计建立在术前对病变精确的空间定位基础上，以最适宜的手术入路、最适合的开颅尺寸进行血肿清除，所以既能减小手术创伤，减少术中出血，又能使血肿清除，术后减压满意，符合微创原则，对于高血压性皮层、壳核、尾状核及丘脑的出血，小骨窗开颅术可达到传统大骨窗开颅手术的疗效及安全性标准[6]，近年来临床应用逐渐增多[7-8]。

6 内镜下血肿清除术

近年来随着内镜技术的发展，神经内窥镜已广泛应用于临床，内镜清除脑内血肿有其独到之处 。内镜技术是在立体定向下钻孔，将内镜导入血肿腔，通过反复冲洗抽吸清除血肿[9]。

优点是：①定位精确，光线充足，散射作用强，能照明血肿的死角和发现小的出血点，并能用双极电极对小的出血点彻底止血。能在直视下快速清除血肿，能及时发现和处理血肿腔的出血， 避免新的出血和神经功能障碍。②吸除血肿后，能直视下观察效果，避免了手术操作的盲目性和不必要的损伤。③对可疑组织进行活检。④手术操作简单，定位精确，脑损伤轻微。

缺点是：内镜行血肿清除术也存在一定的局限，如价格昂贵、技术难度高、操作复杂，手术操作空间狭小，止血困难，视野狭窄，难以观察血肿全貌而致血肿清除不彻底，术中的血凝块或出血粘附内窥镜上影响照明。其疗效的提高有待于内镜设备的不断更新和技术的成熟。

综合以上所述，掌握高血压脑出血外科治疗的适应症、治疗原则及方法，对降低死亡率及致残率，促进神经功能恢复至关重要。手术方法的选择要根据患者的临床表现、出血量及出血部位等综合考虑。应根据患者病情选择不同的手术方法[10-14]，以取得最好的治疗效果：①对于危重患者，大于60 ml以上，术前已有脑疝或脑疝前期表现，头颅CT示出血量多，中线移位显著的，病情进行性恶化者，多采用大骨瓣减压血肿清除术。②意识障碍在Ⅰ～Ⅳ级，仅有脑疝早期表现，出血量30～60 ml ，术前估计清除血肿即可获得充分减压，无论深部还是表浅的脑出血，均可采用小骨窗开颅血肿清除术。随着手术设备的不断更新和医生操作技术水平的不断提高，微创显微神经外科(小骨窗)手术在临床的应用一定会越来越多。部分文献资料认为其为高血压脑出血的最佳术式[15-16]。③通常一般情况好，意识状态在Ⅱ～Ⅳ级，出血量30～70 ml ，脑内深部血肿或脑疝初期临床上基本排除动脉瘤出血可能者应尽快进行微创穿刺手术。④生命体征平稳，意识障碍轻，无脑疝表现，以神经功能障碍为主要临床表现，尤其是对于深部内侧型脑出血，手术的目的在于功能恢复，选用微创穿刺血肿穿刺引流术。⑤头颅CT 主要表现为脑室出血，脑室铸型，脑出血血肿量> 30 ml 并有脑室梗阻现象或急性梗阻性脑积水，病情进行性加重选用脑室外引流，血肿溶解术。

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（收稿日期：2009-02-13）