２４５例手部开放性损伤的急诊处理分析

姜洪仁

[摘要]目的：探讨手部开放性损伤的急诊处理措施。方法：回顾我院2000年8月～2008年12月急诊处理的245例开放性手部损伤病例并进行分析总结。结果：①采用非手术疗法37例，3个月后随访，指端外形及皮肤感觉良好；②采用手术治疗的188例，本组伤员均行一期清创，获褥了良好的效果。结论：对于手部开放性损伤是否手术取决于损伤范围与程度。而手术理想的治疗方法是采用复合组织移植一次修复和重建皮肤、骨骼、肌腱、神经等的缺损。

[关键词]手开放性损伤；急诊处理

[中图分类号]R641[文献标识码]C[文章编号]1674—4721(2009)02(b)—158—01

手部损伤的发生率较全身其他部位高，在急诊室就诊的创伤患者。每4例中就有1例手部损伤，而且大多数是开放性损伤。现将我院2000年8月～2008年12月急诊处理的245例开放性手部损伤病例进行分析总结，就如何提高手外伤的诊治水平，降低感染率，最大限度地保留手功能进行初步探讨。

1临床资料

本组245例，男152例，女93例；年龄17-52岁，平均34.5岁。就诊时间为伤后20-120 min。主要致伤原因为机械伤98例(40％)，切割伤87例(35.50％)；其中，腕部切割伤合并血管神经损伤18例，多段切割伤1例。压砸伤52例(23.67％)，爆炸伤8例(3.26％)。损伤类型：指端伤128例(52.24％)，皮肤撕脱伤52例(21.22％)，套状皮肤撕脱伤9例(3.67％)，指体毁损共34例(13.87％)；其中，1指19例，2指10例，3指4例，全指体毁损I例。手掌部压砸伤22例(8.97％)。本组合并伸指肌腱损伤56根，屈指肌腱损伤49根，伸拇肌腱损伤23根，屈拇肌腱18根。

2治疗方法及结果

本组中对未涉及指骨的指端皮肤缺损，面积小于1cm×1cm者采用非手术疗法57例，其伤口愈合时间20～30 d，3个月后随访，指端外形及皮肤感觉良好。采用手术治疗的188例，其中，指骨短缩、皮肤直接缝合78例，伤口愈合时间平均2周；采用V-Y型皮瓣闭合伤口58例，其中，出现残端皮肤部分坏死3例，感觉过敏5例；采用掌侧推进皮瓣15例，其中，出现皮肤边缘坏死3例；临指皮瓣12例；交臂皮瓣8例，愈合良好：利用带桡神经浅支示指背侧逆行岛状皮瓣修复拇指指腹和指背缺损6例，其中，感染、皮瓣坏死3例。指骨骨折行交叉柯氏针或螺丝钉内固定，损伤的肌腱、血管、神经均行一期修复，对于皮肤撕脱伤伴有皮肤缺损常规清创后用游离植皮或皮瓣修复创面，套状皮肤撕脱行腹部袋状皮瓣修复8例，行管状皮瓣修复9例，其中，2例因感染而失败，其余成活。严重指体毁损行截指5例，术后合并指骨骨髓炎1例。

3讨论

近年来手部外伤发生率有上升趋势，这就对我们的治疗提出了更高的要求。对于手部开放性损伤，早期处理得当是功能恢复的关键，也是后续进一步处理的关键，应掌握如下原则：早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。高质量的清创是手术成功的关键，既要认真彻底，又要注意保留血管神经等重要结构，应遵循清创术的原则，由外及里、由浅入深地按层次、有计划清创，同时应全面系统地检查损伤组织，估计损伤程度和范围。条件许可的情况下尽量争取急诊一期修复，因伤后马上急诊清创，血管神经肌腱和骨胳解剖结构清楚，继发病变轻微，对组织损伤情况及污染程度一目了然，手术操作容易且效果好，功能恢复快。但急诊时应修复哪些组织及如何修复要慎重考虑。骨与关节损伤多采用内固定方式以达到稳定的目的，为其他组织的修复创造条件，单纯桡或尺动脉或尺、桡动脉同时损伤时，手的存活可能不成问题，但仍应争取修复。

对于软组织缺损的修复，有多种方法可供选用，对手指末节缺损骨外露，面积<1cm×1cm者可行V-Y推进皮瓣。骨外露面积>1cm×1cm，或指腹缺损面积>1cm×1cm者，行手指掌侧推进皮瓣修复，术中分离皮瓣时注意不要损伤指神经血管束，因皮瓣内有知名的血管神经束，不仅利于成活，而且有良好的感觉，操作简单，成活率高，易于推广。笔者用此法修复拇指末端缺损6例全部成活，术后指端外形及感觉恢复良好。对于拇指指腹缺损或指背皮肤缺损面积较大者，可选用带桡神经浅支示指背侧逆行岛状皮瓣修复，该皮瓣是利用第一掌背动脉为血供的筋膜瓣，皮瓣转移后带有感觉。可恢复拇指的感觉，皮瓣切取后供区游离植皮。对于缺损面积较大及套状撕脱伤，修复较为困难，可酌情采用游离植皮、带蒂皮瓣或筋膜瓣转移、带血管蒂的岛状皮瓣移植及吻合血管的皮瓣移植等方法，但后者要求术者掌握娴熟的显微外科技术。腹部皮瓣用于修复手部大面积皮肤缺损，其特点是面积大，手术操作简单，抗感染能力强：缺点是修复后皮瓣臃肿。外形欠佳。所遵循的原则是，在效果相同的前题下尽量采用简便的方法，以缩短暴露时间，降低感染率；能用邻近组织移位不用远处组织；能带蒂移位不用吻合血管的移植：只能用次要部位组织修复主要部位。另外，既要考虑受区的功能和外形，还要考虑尽可能减轻对供区功能的影响。