外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤１３８例临床分析

2009-06-19连正华李健

中国医药导报 2009年14期

连正华　李　健

[摘要] 目的：介绍138例外伤大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的手术方法，了解充分减压的意义。方法：采用外伤大骨瓣开颅，77例以颞筋膜或骨膜扩大修补硬脑膜，占全部病例的56%。61例以颞肌筋膜复合组织减张缝合硬膜，占全部病例的44%。结果：术后随访3个月～1年，恢复良好31例（22.4%），中残33例（23.9%），重残21例（15.2%），植物生存17例（12.3%），死亡36例（26.0%）。结论：外伤大骨瓣减压充分，使用人工材料扩大修补硬膜、颞筋膜复合组织切开减张缝合能进一步提高颅腔代偿能力。

[关键词] 外伤大骨瓣；重型；颅脑损伤；

[中图分类号] R651.1+5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）05（b）-047－０2

重型颅脑伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压仍是致残、致死的主要原因[1-2]，我院于2002年4月～2008年4月采用外伤大骨瓣开颅、去骨瓣减压治疗138例重型颅脑损伤，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男92例，女46例，年龄12～82岁，平均41.5岁。术前GCS计分：3～5分44例，6～8分94例。双侧瞳孔等大、对光反射迟钝18例；双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝35例；单侧瞳孔散大42例，双侧瞳孔散大18例。138例患者中，广泛脑挫裂伤20例，颅内血肿118例。在118例颅内血肿中，单纯硬膜外血肿14例，硬膜外/下血肿25例，硬膜下血肿合并脑挫例伤73例，硬膜下血肿合并脑内血肿26例。头颅CT检查中线结构移位≤8.0 mm 27例，9.0～15 mm 71例，16～20 mm 33例，≥20 mm 7例。

1.2 手术方法

头皮切口起自耳屏前颧弓上方，绕耳廓至乳突基部上方或后上方转向上，经矢状线折向前到Widow's点（发际中点）[3]，或旁中线1.0～3.0 cm折向前、平行矢状线到发际内。钻6～7孔成形骨瓣。对于入院后出现双侧瞳孔散大的病例，先做颧弓上方切口，长5.0 cm，钻颅扩大形成直径3.0 cm左右骨窗，放出部分血肿内容物减压后，再按常规步骤开颅。

2 结果

本组138例，术后随访3个月～1年，恢复良好31例（22.4%），中残33例（23.9%），重残21例（15.2%），植物生存17例（12.3%），死亡36例（26.0%）。

3 讨论

国内江基尧等[4]多中心前瞻性研究证实，标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压的疗效明显优于常规颞顶瓣开颅术，而且常规骨瓣术后并发症的发生率明显高于标准骨瓣术后。

本组外伤大骨瓣手术着重注意了以下几方面：①骨窗的位置足够低，尽量接近颧弓，咬除蝶骨嵴外侧份，以减少对侧裂血管的压迫。②硬脑膜的减张：在脑组织肿胀不是很严重，来得及缝合硬膜的情况下，以人工硬脑膜或骨膜、颞筋膜修补硬膜，本组中77例采用此方法处理硬膜，占全部病例的56%。在脑组织肿胀严重时，脑组织可能短时间肿胀到难以控制，只能以颞肌－筋膜复合组织迅速减张缝合硬脑膜，并将已减张缝合的颞肌筋膜纵向剖开，甚至“⊥”形切开，减少颞筋膜对颞肌的束缚，关颅时缝合颞肌，不缝合筋膜。本组61例采用该方法，占全部病例的44%。③该手术创伤大、出血多，术中易出现休克，从切头皮开始就要尽量减少失血。切皮前局部注射肾上腺素盐水、用电刀切皮下及帽状腱膜下层、分离颞肌可减少失血；铣刀锯颅硬膜剥离少，也能明显减少开颅时的出血。④脑表面的小动脉出血，必须做到止血可靠，对于侧裂浅静脉小的出血点，可以用小电流烧灼得到满意的效果，较大的出血可以在电灼后，用明胶海绵贴敷、压迫后，多能控制出血，不必强求仅通过电凝就完全控制出血，以免过分的电凝破坏较多的引流静脉，加重脑水肿。⑤术中打开侧裂的蛛网膜可减轻术中脑膨出，有利于血性脑脊液的引流，对廓清蛛网膜下腔出血、降低颅内压有很大帮助。

重型颅脑损伤手术入路设计要求能够清除血肿、方便控制出血、减压充分。传统的骨瓣开颅范围不够大，骨窗位置不够低、减压不充分，只能获得较局限侧方减压，术后肿胀膨出的脑组织受到骨窗的卡压，产生缺血、液化、坏死。标准外伤大骨瓣减压充分，减压范围涉及额、颞、顶，方便控制来自脑膜中动脉、矢状窦、窦旁蛛网膜颗粒、桥静脉、脑挫伤表面出血，减少了术中止血的难度，容易清除额、颞、顶部的血肿，并能同时处理颞极、额叶底部、额极的脑挫伤灶。采用颞肌筋膜离断，解除颞筋膜对颞肌的限制，颞肌得到充分延展，使肿胀的脑组织能较充分向外膨胀，进一步增加代偿能力[5]。有学者指出标准外伤大骨瓣能够提供79 ml左右的代偿空间[6]。

使用外伤大骨瓣开颅，以人工硬膜扩大修补、颞筋膜复合组织减张缝合硬脑膜，能使肿胀脑组织得到充分的代偿空间，在颞筋膜上切减张口，有助于进一步提高颅腔的代偿能力。术中打开侧裂蛛网膜，能减轻术中脑膨出，有利于血性脑脊液的引流和术后廓清蛛网膜下腔出血，减轻术后脑血管痉挛[7]。

标准外伤大骨瓣减压适合于以下情况：①有明显的意识障碍，伴瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤患者；②CT显示脑挫裂伤严重，中线移位≥0.5 cm，以及侧裂池、基底池、三脑室受压消失者[8]；③中线移位的距离大于硬膜下血肿厚度者。

及早发现和清除颅内血肿及坏死的脑组织，尽快解除脑组织受压、解除脑疝是提高重型颅脑损伤疗效的重要环节[9]。

手术治疗仅是重型颅脑损伤治疗的一个组成部分，保持呼吸道通畅，控制术后脑水肿，及时合理处理合并伤，纠正低血压，积极预防、治疗各种术后并发症，早期进行功能锻炼，也是取得满意疗效的重要因素[10-11]。

[参考文献]

[1]Guerra WKW, Gaab MR, Dietz H, et al． Surgical decompression fortraumatic brain swelling: indications and results[J].J Neurosurg,1999,90:187-196．

[2]Jiang JY, Gao GY, Li WP, et al． Early indicators of prognosis in 846 cases of severe traunlatic brain injury[J]．J Neurotrauma,2002,19:869-874．

[3]江基尧.介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998,14:381.

[4]江基尧,李维平.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性研究临床[J].中华神经外科杂志,2004,20(1):37-38.

[5]文新忠.神经外科标准外伤大骨瓣减压术改良方法的临床应用[J].美国中华临床医学杂志,2002,3(4):190.

[6]张建永,刘保华.标准外伤大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的研究[J]. Clin Neurosary,2007,2(4):76-77.

[7]郑刚,杨军.标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):15-16.