谈药源性肾脏病的发病机制、治疗及预防

孙　平　王叔香

[摘要] 药物对疾病有治疗作用，但也可引起机体的不良反应，甚至造成不同程度的损害，特别是对肾脏。本文从药源性肾脏病的发病机制、危险因素、主要临床表现、诊断、治疗原则及预防几个方面进行阐述，旨在提醒临床医生谨慎、合理用药，控制和减少药物的不良反应和毒副作用的发生。

[关键词] 药源性肾脏病；发病机制；预防；治疗

[中图分类号]R692 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）05（c）-134-01

肾脏作为药物的代谢和排泄器官，易受各种药物的损害。药物引起的肾脏损害机制不一，但必须引起各级临床医生及临床药师的高度重视，从而采取一切可能的措施减轻药物对肾脏的损害。新的化学合成药物的不断问世，为临床治疗带来了希望，但由于对药物不良反应重视不够，致使由药物引起的肾脏损害日益增多。随着对肾脏疾病诊断技术的不断提高，发现由药物所致的肾脏病变有增加的趋势，已引起国内外学者的高度重视。笔者就药源性肾脏病的分类、发病机制、预防和治疗综述如下：

1 常见临床综合征

主要有急性肾小管坏死或急性肾小管损伤、急性间质性肾炎、肾前性急性肾功能衰竭、梗阻性急性肾功能衰竭、慢性间质性肾炎、肾小球肾炎、肾小管功能障碍、肾血管损害等几类。

2 发病机制

由于药源性肾病是若干种临床综合征的总称，因此不同类型的药源性肾脏病的发病机制也有所不同，有8类药物比较容易导致肾损害。需要指出的是，应用有肾毒性的药物并不一定会造成肾损害，是否发生肾损害还取决于机体的状态以及用药时机及用量等。

2.1 肾血管收缩和肾血流量减少

非固醇类抗感染药抑制前列腺素的合成，故其对肾血管的扩张作用减弱，使肾血流和肾小球滤过率下降，在肾功能轻度受损、脱水、肝功能不全等情况下易发生肾功能不全，但一般多呈可逆性。

2.2 直接细胞毒性损害

肾脏在药物代谢中，皮质和髓质的酶系统可产生活性代谢产物，并以共价键的形式和细胞内大分子物质结合，这些物质大量消耗了细胞内的巯基，使其还原能力下降，引起细胞坏死。

2.3 免疫性损害

药物可作为抗原或半抗原进入机体，激发后者产生抗体，导致免疫损伤。药物性间质性肾炎患者，其肾小管基膜上可找到抗肾小管基膜抗体，并呈线形沉积。

2.4 变态反应性

变态反应累及肾脏，与个体敏感性有关，主要损害肾间质。

2.5 其他

有些药物损害作用是促使肾脏内结晶、血块、血肿的形成，使尿路发生机械性梗阻，进而损害肾脏。其他尚有代谢性、栓塞性、功能性和继发性肾损害。

3 危险因子

药源性肾脏病的发生既可能与药物剂量有关，也可能与剂量无关。无论属于何种类型，药源性肾脏病的发生也有其自己的规律。在某些情况下，药源性肾脏病的发生机会可大大增加，这些因素一般称为危险因子。其主要危险因子有以下几个方面：①药物的毒力程度强。②肾组织药物浓度高，尤其细胞内药物浓度高。③同时（或近期内）应用其他肾毒性药物。④患者本身的遗传因素和病理生理状况。

4 主要临床表现

4.1 服药史

根据服药的种类、剂量和疗程，可初步分析肾损害与药物毒性之间可能的因果关系。

4.2 药物所致肾损害的临床表现可为各种肾病综合征

①肾小管损害综合征，多由镇静剂、庆大霉素、两性霉素B、利尿剂、重金属等引起。轻症表现为暂时性蛋白尿，尿酸化功能减退；重症表现为肾性尿崩症。②肾炎综合征和肾病综合征，多由青霉胺、三甲双酮等引起。③间质性肾炎，多由庆大霉素、青霉素、醋唑磺胺引起。除表现为全身变态反应外，尚有轻度蛋白尿，白细胞尿、血尿、管型尿，部分患者可表现为过敏性紫癜。④急性肾功能衰竭，多由氨基糖苷类抗生素引起。⑤慢性肾功能衰竭，可见于多种药物应用不当。

5 诊断

目前国内无统一标准，大多属回顾性诊断。下列指标可供参考：①具有使用可能致肾损害的药物史、接触史，或具有该药物中毒的全身或局部临床表现。②有肾损害临床症状或原有肾脏病加重的临床表现。③由于许多药物累及肾小管，因此尿酶、肾小管性蛋白尿的检查常作为检查肾毒性的指标。必要时应行肾穿刺活检。④注意用药前、中、后的尿常规及肾功能变化，多数患者经停用致肾损害的药物后肾功能可好转或恢复正常。

6 治疗原则与预防

①严格掌握用药指征，防止滥用或用药种类过多，提高合理用药的水平。②选择疗效好、肾毒性小的药物。③对具有潜在肾毒性的药物，要掌握用药方法、剂量、疗程、肾功能不全者应避免过量用药和用药时间过长。④对某些药物可进行药物浓度监测，调整个体用药剂量。⑤减少药源性肾脏病的基本治疗原则是立即停用致肾损害药物，保护肾功能。除停药外，对用药时间短者，应采取各种措施减少药物在体内的吸收和贮留，并促使药物尽快排出体外。⑥对药物引起的急、慢性肾衰及其并发症，要积极进行综合治疗或抢救，必要时进行透析治疗。⑦药物研制过程中严格把关、降低毒性，也是控制药源性肾脏病的重要环节。

[参考文献]

[1]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004.

[2]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002.

[3]丁国华,王学玉.肾内科住院医师手册[M].北京:科学技术文献出版社,2005.

（收稿日期：2008-12-23）