微创经皮肾镜取石术并发严重出血１２例临床分析

黄国标　李杰贤　林宇峰　邹　戈

[摘要] 目的：总结微创经皮肾镜取石术（MPCNL)术后并发严重出血的诊治体会。方法：回顾性分析2003 年 1月～2008年12 月收治的1 231例微创经皮肾镜取石术患者的资料。结果：1例予紧急开发手术行患肾切除。11例肾内型动静脉瘘或肾动脉破裂，采用一般钢圈或神经介入专用微钢圈进行精确栓塞封闭瘘口或破裂口。其中1例行2次栓塞均失败后急诊行患肾切除术；另10例治疗均一次性成功栓塞瘘口、裂口。术后患者的出血、失血症状当即得到控制，肉眼血尿或血性引流液消失，心脏负荷过度症状消失。随访3个月～4年，所有病例均无复发。结论：微创经皮肾镜取石术并发严重出血是一种少见且难以预测的并发症，介入治疗MPCNL所致动静脉瘘或肾动脉破裂，是一种安全、有效并可最大限度地被患者接受的方法。

[关键词] 肾结石；微创经皮肾取石术；出血；介入治疗

[中图分类号] R692.4[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）05（c）-033－０2

微创经皮肾镜取石术是目前治疗上尿路结石的主要方法，疗效满意，且在各大医院已经普及，但也存在出血、感染、尿外渗等并发症。2003 年 1月～ 2008年12 月，笔者对1 231例肾或输尿管上段结石患者采用MPCNL，其中12例术后并发严重出血，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组1 231例患者，其中，男性723例，女性508例，平均37岁。其中，单发肾盂肾盏结石515例，鹿角状肾结石357例，输尿管上段结石344例，体外冲击波碎石术后严重石街15例。术前均行IVU及B超诊断为肾结石或输尿管上段结石。硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，经尿道作患侧逆行插5 F R输尿管导管，改俯卧位，在C臂X线定位或B超定位下根据结石分布情况选择穿刺点(常在肩脚下角线与中线之间，第10、11肋下或第12肋下)，穿刺成功后退出针芯，置入斑马导丝，用筋膜扩张器由8 F扩张到 16～18 F并留置相应撕开式工作鞘(Peel-away)，用气压弹道碎石器在WOLF输尿管镜直视下将结石击碎冲出或用取石钳夹出。取石后留置双J管及肾造屡管。术后5 d摄KUB片，了解有否结石残留，如结石已取净且患者无出血和发热，7 d可拔除肾造屡管。术后2～3周拔除双J管。

1.2 并发严重肾出血情况

12例并发严重出血，其中，男 8例，女 4例，年龄29～78岁，平均年龄 46岁。既往有高血压史2例，术前血压均已控制。全组均无血液系统疾病，术前凝血功能、血尿素氮及肌酐均正常。长期服用阿司匹林，停用2周2例。肾损伤2周内10例，2周以上 2例，全部病例出现肾区不适及反复肉眼血尿或血性引流液，表现为轻重不一的部分血压下降及中重度贫血，所有病例均行 B超检查，以了解有否肾内外血肿存在。全部病例均经绝对卧多饮水、保持导尿管通畅、碱化尿液、肌注止血药及静滴血小板等保守治疗无效。

1.3并发严重肾出血的处理方法

1例患者术后第2天出现血压急剧下降至70/30 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），床边B超提示腹膜后大量积液，即在急诊全麻下经腰部切口行患肾切除术，并输红细胞1 000 ml。11例按急诊介入处理。按一般血管介入常规插管至双肾动脉以上2 cm处的腹主动脉造影。造影提示有 3例为右肾副动脉存在供血 ，而左肾副动脉供血只有1例。所有病例均为肾内型动静脉瘘或肾动脉破裂，1～3个瘘口或 1～2支亚段分支不等。病变血管均为肾中极区血管，其供血区血管十分稀少，而引流静脉早期显影，较为粗大或造影剂经肾动脉破裂直接进入肾盂。导管作肾动脉造影，采用路径图做肾动静脉瘘或肾动脉破裂的精确栓塞，若肾动静脉瘘或肾动脉破裂位于中极肾区动脉主干末端，应采用一般的3 mm弹簧钢圈栓塞即可。而位于亚段的血管，则使用3 F同轴微导管作超选择造影，应用直径 2 mm微弹簧钢圈作栓塞。其中1例男患者经2次介入治疗后仍继续大量出血，急诊全麻下经腰部切口行患肾切除术。

2 结果

2例行肾切除患者经补充血容量后生命体征趋于平稳，半年后复查血尿素氮及肌酐较术前轻度升高。10例经栓塞病例，再行造影提示动静脉瘘或肾动脉破裂已消失；部分还显示术前血管稀疏区有明显规则血管分布，肾静脉明显缩小，术后补充一定血容量后，失血症状即时得到纠正，血压、脉搏、呼吸趋于正常，肉眼血尿或血性引流液消失，腰部不适改善。1～2周后出院。术后随访3个月～4年，血尿素氮及肌酐均正常，血压无明显改变。

3 讨论

目前，随着微创手术在泌尿外科的广泛应用，MPCNL以其经皮肾通道细小，对肾脏创伤小，操作易掌握的优势，正逐步成为上尿路结石首选的治疗方法。术后急性和迟发性出血是其严重并发症之一，发生出血可能与选择穿刺点不合适、操作失当、扩张通道过多及患者合并动脉硬化等有关，临床上主要以迟发性出血为主，肾内感染、肾功能不全和凝血功能障碍者容易出现严重肾出血。当结石体积较大、手术时间过长、肾实质肥厚、多通道取石及术中出现操作并发症均能显著地增加失血量，分期手术及肾积水患者失血量减少。避免术中操作并发症发生、减少手术时间、对于大体积结石或出现操作并发症的患者选择分期手术有助于减少失血量。选择性肾动脉栓塞是治疗MPCNL术后反复大出血的有效方法，反复发作性肾出血及一次性出血超过600 ml的患者及估计为肾动静脉瘘或假性肾动脉瘤出血的患者应首选介入栓塞治疗；MPCNL术后严重出血保守治疗后如无改善，应及早采取介入治疗，切忌存侥幸心理，盲目等待，因长时间出血会导致休克，肾功能进一步下降，全身多器官损害甚至衰竭。个别情况，由于出血迅猛，介入治疗准备时间较长，为了挽救生命，应该当机立断行出血肾的切除。

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（收稿日期：2009-03-26）