膝关节镜下手术治疗胫骨平台骨折

李　军

[摘要] 目的：探讨膝关节镜下处理胫骨平台骨折的疗效与特点。方法：本组患者33例，合并半月板游离缘破裂10例，前交叉韧带胫侧止点撕脱骨折3例，内侧副韧带完全断裂3例。根据骨与软组织损伤情况，将膝关节镜检查治疗技术与传统手术结合进行处理。结果：术后平均随访2年4个月，根据国际HSS膝功能判定的标准评定疗效，其优良率为93.9%，无明显并发症。结论：关节镜监视与协助下微创治疗平台骨折，具有创伤小、复位直观、固定可靠等优点，不仅适用于SchatzkerⅠ～Ⅲ骨折，对于Ⅳ～Ⅵ骨折也可取得良好疗效果。

[关键词] 关节镜；胫骨平台；骨折

[中图分类号] R683.42[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）05（c）-030－０3

Arthroscopic treatment of tibial plateau fracture

LI Jun

(Orthopaedic Hospital of Shenyang City, Liaoning Province, Shenyang110042,China)

[Abstract] Objective: To investigate the therapeutic effect and feature of arthroscopy of knee joint in the treatment of the fracture of tibial plateau. Methods: Among 33 cases involved in this study, there were 10 cases complicated with rupture of menisci freemargin, 3 cases complicated with avulsion fracture of the lateral insertion of anterior cruciate ligament, 3 cases complicated with completely medial collateral ligaments rupture. According to the situation of the injured bone and cartilage, the fracture was dealt with the technique of arthroscope of knee joint combined with the traditional operation. Results: The follow-up lasted for average 32 months, which showed that 93.8% of patients achieved good or excellent functional evaluation according to the international HSS knee score. Conclusion: Less trauma, satisfactory bone reduction and reliable fixation are the virtues of arthroscopic technique in the treatment of tibial plateau fracture. This methods can be used not only for SchatzkerⅠ-Ⅲ type fracture but also for Ⅳ-Ⅵ type fracture, with the same and wonderful effects.

[Key words] Arthroscope; Tibial plateau; Bone fracture

胫骨平台骨折属下肢负重关节的关节内骨折，同时可伴有半月板、韧带等损伤，处理不当或遗漏，易引起创伤退变性关节炎等。随着现代骨科的发展，胫骨平台骨折的治疗概念不断更新，从坚强的内固定转变到生物学固定，除了注重骨折的治疗，也注意关节韧带、半月板等组织的保护和治疗。有限切开、直接或间接复位、生物学固定是目前胫骨平台骨折的治疗方向[1]。随着关节镜技术的日益成熟及普及，越来越多的外科医生尝试在关节镜下治疗胫骨平台骨折。其创伤小、复位准确、恢复快等优点也为广大外科医生所认可。2005年3月～2008年4月，我院将膝关节镜检查治疗技术与传统手术方法结合治疗该类骨折，随访33例，现将情况报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者33例，男19例，女14例；年龄18～54岁，平均34岁；伤后2～10 d手术。按Schatzker的分类法：Ⅰ型11例、Ⅱ型7例、Ⅲ型6例、Ⅳ型4例、Ⅴ型3例、Ⅵ型2例；合并半月板损伤10例，前交叉韧带损伤8例，前交叉韧带胫侧止点撕脱骨折3例，内侧副韧带完全断裂3例。

1.2手术方法

先按常规方法对膝关节腔行关节镜检查，注意有无半月板、韧带等软组织损伤，如有则作相应处理。重点进行胫骨平台的骨与软骨损伤的观察和判断，寻找X线或CT上可疑骨折线(块)，确立骨折分型，明确骨折移位程度后，做如下处理。

1.2.1 Ⅰ型(单纯劈裂骨折)先行关节镜检，采用标准关节镜前外侧入路及前内侧入路，冲洗关节腔，彻底清除积血及软骨碎屑，对遮挡视野的滑膜组织予以有限的刨削，检查半月板及交叉韧带有无损伤，充分观察关节面骨折及塌陷情况。对有血凝块附着处应重点检查，这往往是骨折线所在部位。用探针将血凝块拨开清除，可清楚看见骨折缝隙，有移位者骨缝宽、高低等。对于边缘型骨折，常被半月板覆盖，应用探针牵开，即可观察到。骨折复位时，可用探针插入骨缝，清除小碎片，撬拨骨块协助复位。关节外另做小切口，通过关节内撬拨及关节外直接对骨折块的推挤、牵引复位，应用2～3枚松质骨拉力螺钉(螺钉直径4.0 mm或6.5 mm)及克氏钢针固定骨块，防止骨块旋转。固定时螺钉应位于关节面下0.5 mm，加压应适当，如加压过大，镜下可见骨折处关节面碎裂隆起；同时监视螺钉是否进入关节腔。对复位后关节面仍残留不平整(<2 mm)者，可以刨削处理，使其表面光滑。

1.2.2 Ⅱ型(劈裂、塌陷骨折)关节镜下可见部分平台凹陷，有时见小碎块，对其应尽量保留、复位。明确骨折和平台凹陷部位、范围后，关节外另做有限切口，关节腔内外配合复位。如塌陷骨块复位困难，可在骨折处插入小骨刀将骨块由下往上顶(撬)起，在关节镜监视下，使平台表面平整；骨缺损处，用自体髂骨或异体骨填塞，以支撑塌陷区骨块，促其早日愈合。劈裂骨块可用2～3枚松质骨螺钉固定，如该骨块较大不稳定，可加用支撑钢板内固定(本组采用AO胫骨平台钢板2例)。

1.2.3 Ⅲ型(单纯中央塌陷骨折)塌陷部位于胫骨负重区域，在软骨下干骺端3～5 cm处开一骨窗，选择适当角度对准塌陷区，在关节镜监视下，用骨膜剥离器尾端向上将塌陷骨块均匀、缓慢顶起，直至关节面恢复平整，塌陷骨块下植骨支撑，再经皮下平行于骨块下拧入2枚松质骨螺钉固定支撑骨块，如塌陷范围广而深，外侧皮质骨残留太薄，估计早期活动容易再骨折者，可用T形或L形支撑钢板固定(本组3例)。

1.2.4 Ⅳ型(内髁部骨折)处理原则同Ⅰ～Ⅲ型。先在需要安放支持钢板侧作有限纵形切口，显露关节外骨折线，不切开关节囊，关节外复位应用支持钢板固定，靠近关节面的两个螺钉暂不固定，于前外侧或前内侧入路插入关节镜摄像头，在关节镜监视下，通过关节面下方所开骨窗向上冲顶关节面，复位满意后植骨并拧入最后两枚松质骨螺钉。

1.2.5 Ⅴ型(双髁骨折)损伤较严重，但其干骺端与骨干仍保持连续性。于关节镜监视下先整复一侧骨块，以克氏针临时固定后再整复另一侧骨块，以松质骨螺钉(应通过对侧骨皮质)固定两侧骨块，如骨块大且不稳定，可分别于内外髁部各做一有限切口(两切口相距7 cm)，各置一块钢板固定(本组2例)。

1.2.6 Ⅵ型(胫骨平台及骨干骨折)多为粉碎性，稳定性极差。术中仍可借助关节镜明确平台损伤情况，协助复位。本组2例骨折复位后常规采用AO平台钢板内固定。

1.2.7 本组病例合并半月板损伤10例，完全切除2例，部分切除5例，缝合3例。前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折3例，予以钢丝固定。内侧副韧带损伤3例，予以缝合。

1.3 术后处理

根据术中骨折复位与固定和合并损伤的情况，决定术后是否行石膏托外固定，且须行早期股四头肌等长收缩锻炼，3～4周后活动关节。其余患者术后第3天开始，适当屈伸膝关节， 1～2周后行下肢CPM被动锻炼，并鼓励早期主动锻炼。Ⅰ～Ⅲ型胫骨平台骨折术后10周扶双拐部分负重，Ⅳ～Ⅵ型骨折术后12周扶双拐部分负重。应用抗生素5～7 d。

2结果

术后随访时间5个月～5年，平均2年4个月。疗效评定根据国际HSS膝功能制定的标准[2]：优22例(85～100分)，占66.7%；良9例(70～84分)，占27.2%；一般2例(60～69分)，占6.1%；无差者(60分以下)，优良率为93.9%。无关节镜使用的合并症，无切口感染、深静脉栓塞及小腿骨筋膜室综合征等并发症发生。

3讨论

胫骨平台骨折属负重关节内骨折，治疗方法上存在争议。有文献报道[3]保守治疗的优良率达77%，而手术治疗的优良率仅达45%。近年随着技术进步，更倾向于手术治疗。主要目的是准确复位以恢复关节面的平整，牢固固定以利于患者早期功能锻炼，减少早期和晚期并发症，尤其是创伤退变性关节炎的发生。关节功能恢复的程度通常与关节面骨折复位的精确程度成正比。在传统的手术中，广泛地显露是关节面准确复位的先决条件，特别是在Ⅳ～Ⅵ型骨折中，有时甚至需要Z形切断髌腱或作胫骨结节截骨。但由于手术创伤太大，常需一定时间的石膏或支具固定，很难使患者早期功能锻炼。在早期临床检查中，即使行彩超、CT、MRI等检查也往往难以明确是否合并半月板和韧带损伤及损伤的程度。在常规手术中，为了检查关节内病变，往往切口大，且须切开关节囊，甚至在半月板下方切开，这无疑加重了膝关节周围的软组织损伤，不利于早期进行膝关节功能锻炼和其功能的恢复，这是以往手术疗效低的原因之一。关节镜技术的应用有效地解决了这一矛盾。

关节镜技术在胫骨平台骨折中应用的优越性主要表现在以下方面[1-3]：①不需打开关节囊，软组织剥离少，创伤小，术后切口肿胀、疼痛小，有利于早期功能锻炼。本组除部分患者合并前交叉韧带和侧副韧带损伤外，均在术后第3天开始功能锻炼。②膝关节面软骨和滑膜在常规手术中外露时间长，容易导致感染，软骨面干燥，日后容易产生退行性病变和关节内粘连。而关节镜监视下手术，可避免上述并发症的发生。③可直接监视和协助平台关节面的复位，使复位更准确。骨折复位、固定的全过程均在关节镜监控下进行，既可防止螺钉进入关节腔，又可控制螺钉拧入的松紧度，有效避免了由于过度加压导致的关节面骨折块相互挤压而再度错位，对骨折复位后残留的不平整，能加以刨削或汽化仪处理，使关节面光滑，有利于减少创伤退变性关节炎的发生。④可全面检查关节腔，冲洗出关节内积血及软骨碎屑，减少膝关节外伤及手术的近远期并发症。及时发现并处理半月板及交叉韧带损伤。而这类损伤在开放手术中有时由于切口显露有限，很容易漏诊，特别是半月板后角损伤[4]。

Ohdera等[5]比较采用关节镜技术和传统手术方式分别治疗的两组患者，结果表明，关节镜组患者术后膝关节屈曲功能恢复到120°仅需4周，而传统手术组则需要9周。术后复查X线片显示关节镜组解剖复位率达84%，而传统手术仅为55%。赵金忠等[6]认为关节镜仅适用于Ⅰ～Ⅲ型骨折，对于Ⅳ～Ⅵ型骨折应用价值不大，除了因为Ⅳ～Ⅵ型骨折很不稳定，操作难度大外，更重要的是，关节镜灌注液长时间顺多处纵形骨折线注入到小腿骨筋膜室内可导致小腿骨筋膜室综合征[7]。本组先于关节外复位并应用支持钢板固定，使骨折块基本稳定后，再进行关节镜操作，有效地降低了关节镜操作的难度。同时，由于纵形骨折线闭合，大大减少了灌注液经骨折线向小腿骨筋膜室的注入。本组病例中无一例骨筋膜室综合征、下肢深静脉栓塞等并发症发生。术中体会：①对骨折初步复位后再用C臂X线透视检查骨折的复位情况和膝关节的力线，是关节镜手术的有力辅助手段，可保证骨折的良好复位。明确螺钉的进针点和方向(尤其适合不需钢板内固定者)，与关节镜配合，采用“经皮”进针方式，可进一步缩小切口，避免骨块周围软组织的广泛剥离，破坏骨块的血运，为骨折愈合创造更有利的条件，达到“经皮”微创治疗的目的。但切口也不能太小，以能满足骨折坚强固定、早期功能锻炼为原则。②对于韧带损伤的修复应在整复、固定骨折后进行，并且在韧带修复后，再次用关节镜检查关节面的平整，以防碎骨翘起或脱落。③此项手术要求术者有较熟练的关节镜技术，并与助手配合默契，才能缩短手术时间，避免遗漏关节内损伤和造成副损伤。④对于严重的高能量损伤，关节面塌陷明显、面积较大，关节面复位失去参照物，估计撬拨难以复位或可能引起关节面更加粉碎或者因骨折端劈裂移位较大引起关节囊破裂，关节镜检查时灌注液外渗，有引起小腿肌筋膜间隙综合征的危险等情况时，应慎重使用该术式，必要时改开放手术[8-9]。

[参考文献]

[1]侯筱魁,孙骏.胫骨平台骨折的现代治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3):244-245.

[2]Ranawat CS, Shine JJ. Duo-condylar total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,1973,94:185-195.

[3]李世民,党耕町.临床骨科学[M].天津:天津科学技术出版社,1998:344.

[4]赵其纯,蔡道章,王其有.关节镜下手术治疗胫骨平台骨折[J].中国内镜杂志,2005,11(10):1087-1090.

[5]Ohdera T, Tokunaga M, Hiroshima S, et al. Arthroscopic management of tibial plateau fractures-comparison with open reduction[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2003,123(9):489-493.

[6]赵金忠,盛家根.关节镜技术在胫骨外侧平台骨折治疗中的应用[J].实用骨科杂志,2000,6(3):154-156.

[7]Belanger M, Fadale P. Compartment syndrome of the leg after arthroscopic examination of a tibial plateau fracture.Case report and review of iterature[J].Arthroscopy,1997,13(5): 646-651.

[8]辛宏立.32例胫骨平台骨折的治疗总结[J].中国现代医生,2007,45(7):51-52.

[9]姜星明,王红建,李灏.胫骨平台骨折的手术治疗体会[J].中国现代医生,2008,46(4):36-37.

（收稿日期：2009-03-06）