抗菌药物治疗性应用的基本原则（四）

许恒忠

临床应用新方法

序贯疗法抗菌药物的序贯疗法是用抗菌药治疗感染性疾病的一种新疗法，指对急性或中、重度感染而住院的病人，先胃肠外给予(一般为静脉给药)抗菌药，待到临床症状或体征有明显改善后(一般为3～5天)，及时改为口服抗菌药。一般是将同一种抗菌药由静脉给药转换为口服给药。也可以是高级的抗菌药转为低一级的抗菌药或同一级抗菌药不同药物间的转换，因此序贯疗法又称转换疗法、下行疗法、阶梯疗法、顺序疗法、层流疗法、后继治疗。

药物转换时机：临床上治疗感染性疾病通常分3个阶段。①第一阶段：在治疗最初2～3天，感染病原尚未明确，此时主要凭经验选择抗生素，并经静脉给药，以使药物迅速到达感染部位。②第二阶段：在初始治疗后4天左右，此时患者临床症状有改善，致病菌与药敏试验已明确，可选用针对性强的药物继续静脉给药：如已给的抗菌药物治疗使病情好转，在允许的情况下，若能口服即开始口服抗菌药物。③第三阶段：经治疗7天左右，病情已稳定，可继续口服抗菌药物，尤适用于老年患者。对于儿童病人，体温和白细胞计数是决定是否实施序贯治疗的非常有价值的指标。静脉抗菌药物治疗48～72小时，90％患儿体温下降，白细胞恢复正常，提示可实行序贯治疗。

国外有学者提出序贯疗法改为口服用药的临床标准：①体温正常至少达24小时：②与感染相关症状和体征已得到改善或控制；③不存在感染的合并症或并发症；④无细菌耐药的高危因素：⑤外周血白细胞计类和分类已恢复正常，c反应蛋白正常；⑥无胃肠道吸收障碍，包括呕吐或腹泻等；⑦对换用的抗生素无过敏等禁忌证。

后序药物的选择：不是所有药物均可作为序贯疗法用药，只有时间依赖性抗菌药物才能用于序贯治疗。这些药物还必须具有良好的生物利用度(>50％)，在感染部位能达到有效药物浓度，并与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性，不良反应小，价格便宜，还要有很好的耐受性与依从性。常用的药物有氟喹诺酮类：如氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星、培氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星等；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素类：如氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸；头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢益松、头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲口恶唑、多西环素等，其中以喹诺酮类在临床应用最为广泛。上述药物中头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、氨苄西林／舒巴坦尚无同一种药物的口服制剂，因此分别转换为作用相近的抗菌药物，如头孢噻肟转换为头孢呋辛酯：头孢噻肟转换为头孢泊肟酯；头孢他啶转换为阿莫西林／克拉维酸；头孢曲松转换为头孢克肟：氨苄西林／舒巴坦转换为阿莫西林／克拉维酸。

抗原虫药物中的氯喹及甲硝唑(也可作为厌氧菌的治疗)，生物利用度均＞90％，也均可作为序贯疗法的选用药物。

序贯疗法的适应证：主要适用于治疗社区获得性肺炎、泌尿系统感染、骨髓炎、盆腔炎、腹部和皮肤软组织感染等病症。

注意事项：①序贯疗法不能用于所有的中、重度感染，要严格掌握序贯疗法的适应证；治疗感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎、中枢神经系统感染等不适合采用序贯疗法；②患者有恶心、呕吐、上腹部不适或腹泻症状时，不宜采用，中性粒细胞减少的患者不宜采用；③正确选择后序药物，否则会导致序贯治疗失败：④所选药物价格适中并具有良好的药动学和药效学特性。

序贯疗法可缩短住院时间，降低治疗费用，方便患者用药，提高患者用药依从性，预防长期静脉输液引起的感染，减少静脉注射所致的疼痛及其他危险，是值得临床推广的一种治疗方法。

降阶梯疗法在感染性疾病的治疗过程中研究发现，如果起始治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素，并不能提高生存率。这些研究证明，在经验性治疗的开始即选用覆盖面广的广谱抗生素，具有极重要的意义。一旦明确了致病菌且有了药敏结果，即可有针对性地换用窄谱抗生素，即降阶梯疗法。

降阶梯疗法主要用于以下几种情况：①ICU中疑是耐药菌感染者；②具有死亡危险者，如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭及有休克表现者。所用药物应具备：①对病原体有高度活性：②在感染部位可达有效治疗浓度；③对细胞微生物有作用。能够作为降阶梯治疗的代表药物为碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南／西司他丁(泰能)。泰能具有抗菌作用很强和抗菌谱非常广的优势，而且对超广谱β－内酰胺酶有较好的稳定性，但很容易引起菌群失调，进而诱发二重感染和容易促使铜绿假单胞菌耐药。同类药物还有美洛培南(倍能、美平)，帕尼培南与倍他米隆的复合制剂。