血管性痴呆的定义、分类及临床表现

肖桂芳

血管性痴呆(vaD)是由于缺血性或出血性卒中或缺血缺氧性脑损害引起的具有以下至少3项精神活动受损：语言、记忆、视空间技能、情感、人格和其他认知功能(如计算力、抽象判断力)的痴呆综合征。

临床常见的血管性痴呆类型

多梗死性痴呆为最常见的类型。是由于多发的梗死灶所致的痴呆，病变可累及大脑皮质、皮质下及基底节区。临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑血管病，以及每次发作后留下的或多或少的神经与精神症状，积少成多，最终成为全面的、严重的智力衰退。

大面积脑梗死性痴呆患者大面积脑梗死，常死于急性期，少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常，包括痴呆，丧失工作与生活能力。

皮层下动脉硬化性脑病(Binswa-ger病)因动脉硬化，大脑白质发生弥漫性病变而出现痴呆。临床特点为智能减退、步态障碍、尿失禁、吞咽困难、饮水呛咳、口齿不清等。特殊部位梗死所致痴呆是指梗死灶虽不大，但位于与认知功能有重要关系的部位(如角回、左侧半球、额叶白质深部、丘脑及颞叶中下回)，而引起失语、记忆缺损、智能减退、视觉障碍等。

出血性痴呆慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑出血都可以出现VaD。

临床表现

血管性痴呆临床表现的主要包括早期症状、局限性神经系统症状和痴呆症状。

早期症状早期多无明显表现，而多为躯体的不适感，常见的症状有头痛、眩晕、肢体麻木、睡眠障碍和耳鸣。另外，病人还常有食欲不振、胃肠功能紊乱、心悸等主症。患者还易出现疲乏、注意力不集中、情绪低落、易怒、易悲哀、情绪极不稳定，容易激动和伤感，往往为一些微不足道的小事而痛哭流涕、大发脾气或欣喜忘形。早期痴呆症状，可表现为近事记忆减退，如病人想不起来上顿饭吃的什么，而对二三十年前的事却能较好地回忆，对人名、地名、日期等遗忘较为突出。工作能力下降，对工作缺乏主动性，工作效率低。思考能力和理解力者比较迟缓和困难。智能过程慢、决策困难、组织能力差、难以调节、注意力不集中和表情淡漠等。虽然患者早期出现记忆障碍，但病人在相当长时期内自知力存在，知道自己记忆力下降，易忘事情，为防止遗忘而准备好备忘录。有的患者会为此产生焦虑和抑郁情绪。虽然患者出现记忆力下降，智力下降，但日常生活的自理能力、理解力、判断力及待人接物及处理事情的礼仪习惯能较长时间保持良好状态。人格保持也较好。由于脑血管病的波动性，病人VaD的各种症状也会随之波动。

局限性神经系统症状比较突出的有假性球麻痹、构音障碍、吞咽困难、中枢性面神经麻痹、不同程度的偏瘫、失语、失用或失认、癫痫大发作及尿失禁等。

痴呆症状随着病情的加重，严重的躯体合并症，强烈的精神创伤，急剧的环境改变，特别是发生急性脑血管病的情况下，如脑出血或脑血栓形成等。痴呆症状呈阶梯式加重。到晚期也表现为全面性痴呆，记忆力、计算力、思维能力、自知力、定向力等均发生障碍，人格也明显改变。

吸烟者更易发生痴呆

荷兰的一项研究发现，吸烟者与不吸烟者或曾吸烟者相比，更易患痴呆或阿尔茨海默病(AD)。

以前关于吸烟与痴呆关系的研究结果并不一致，荷兰Erasmus医学中心Reitz等在对大样本前瞻性定群研究的受试者进行长期随访后，重新评估了吸烟习惯、吸烟年限与痴呆或AD、血管性痴呆(VaD)危险之间的关系。

研究共纳入6868例患者，参试者基线时年龄>55岁，无痴呆。首先，采用Cox比例风险模型分析基线时的吸烟状况与发生痴呆、VaD、AD危险之间的关系，以从不吸烟者作为所有分析的参照组。然后，采用Cox比例风险模型分析吸烟年限与发生痴呆，VaD、AD危险之间的关系。为了研究载脂蛋白Eε4(APOEε4)等位基因、性别和年龄对吸烟情况与痴呆之间关系的影响，研究者重复进行了分层分析。

结果显示，在平均随访7.1年后，基线时(目前)吸烟与痴呆(HR1.47)、AD(HR 1.56)的危险性增高有关。这种危险增高局限于无APOEε4等位基因者。目前吸烟与VaD危险无关。既往吸烟与痴呆、AD或VaD之间无关。

该研究提示，目前吸烟会增加患痴呆危险，这种作用在无APOEε4等位基因者更为显著。