医改新政解读：基层医疗成为改革主旋律

胡　睿　王天鹅　王　菲　李晓雅

编者按自《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“新医改意见”)和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011)年》(以下简称“新医改方案”)两份文件4月6～7日相继公布后，《中国社区医师》杂志社每天都会接到大量新医改相关事宜的咨询电话，其中多数问题源自对政策条款、新生名词的不理解。为了回馈本刊读者多年来的厚爱，本社将读者来电问题归纳集中，特邀请新医改权威专家进行详解，现将解析内容整理如下，希望能帮助您加深对政策的理解。

经国务院批准，自2006年6月开始，16家部委共同酝酿的新医药卫生体制改革方案，历经2年多时间，终于和公众见面。方案确定了医改的总目标，从现在到2020年，用10年的时间为群众建立健全安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

对2009～2011年这3年的工作，近期重点实施方案明确要求进行5项重点改革，即：加快推进基本医疗保障制度建设：初步建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化：推进公立医院改革试点。

有关统计数据显示，参照2009年初公示的医改意见稿，本次公布的新医改意见共有226处修改，重大修改不少于50处。而无论是新医改意见还是新医改方案，涉及最多的字眼为“基层医疗”。

为使基层医务人员更加深入地理解新医改，本文围绕新医改中涉及基层医疗的重大政策，进行载录和解析，其中涉及基本药物制度、医务人员工资待遇、公共卫生经费等八个方面问题。

[摘要]医生服务质量计入绩效考核制度

改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。

[解读]绩效考核不等于业绩考桉

在采访中多数专家表示，目前基层医务人员工资水平，福利待遇普遍偏低，各级医疗机构医务人员工资考核多以业绩多少为标准，即多收多得，少收少得，完不成任务则要倒扣工资。这不仅增加了医务人员的工作压力，而且会导致过度医疗问题的出现。

湖南省新化县社区医生张立山说，因为兼负着“国家机器”的职责，医生被无形地赋予“奉献”两个字，但我们也需要养家糊口。在基本工资无法保障生活开支的时候，诊疗中难免会打患者的主意，多开一点药、多作一点检查，收入便增多一点，医务人员的道德底线也就慢慢被腐蚀了。

北大人民医院院长王杉说，医生的工资一般包括岗位工资和绩效工资两部分，但绩效工资绝不能单以业绩来衡量。这不但不能合理调动医务人员的积极性，反而会毁掉一批优质的医生资源，因为业绩考核趋利性太强。

“新医药卫生体制改革将医生的医疗服务质量列为绩效考核的主要标准，将从本质上改变医生的工作理念。”王杉说，这种绩效考核体系不再以医生创收多少来计算绩效工资，而是将医务人员的服务与人民群众的利益联系在一起，将为患者服务的满意度列入考核的重点。

在采访中记者发现，不少医生为如何考核医务人员的服务质量困惑不已，标准有哪些，是不是只看患者的打分?很多患者对医学一无所知，有些医学常识根本解释不清，甚至有些患者纯粹是找医生的茬儿。

对此，哈佛大学公共卫生学院教授刘远立提示各级医疗机构，要尽快建立健全“医疗卫生服务评价机制”。患者在接受医疗服务时，对所在医疗机构及医务人员虽有评价的权利，但绝不能单靠患者评价来断定医生的服务质量。医生服务质量的考评，是在多劳多得的基础上，以优劳优得为原则，综合考评医务人员的工作情况，调动医务人员为群众提供质优价廉服务的积极性，而不是创收的积极性。

[摘要]建立基本药物优先选择和合理使用制度

所有零售药店和医疗机构均应配备和销售国家基本药物，不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。

[解读]基本药物成一线用药

2009年初公示的医改意见稿中，要求城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等应“全部使用基本药物”，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选并确定使用比例。

卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏日前在接受记者采访时说，新医改方案在“全部使用”中间加了“配各”一词，意味着基本药物的配送到位，但基层医疗可以使用基本药物，也可以使用非基本药物。而要求基层医疗机构要全部配备并使用基本药物，本质上是为了敦促基层医疗机构用最经济适用的药品解决老百姓的基层医疗服务需求，减少老百姓在用药上的经济负担。

对此，多数基层医务人员表示，基本药物目录内的药品并不能满足百姓的用药需求。成都市武侯区跳伞塔社区卫生服务中心李峰说，“尽管国家制定的基本药物目录包含的药物品种可能很多，我们平时也大多使用基本药物目录上的药品，但还是很难完全满足老百姓的需求。”

持此观点的还有北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩，他表示，基本药物目录是基于目前最典型人群的疾病以及与其相对应的一些治疗的药品和方法制订出来的，而具体到每个村、县，其人群特点可能略有不同。基层医疗机构如果完全根据基本药物目录使用药品，那么，老百姓很可能因药品选择面过小，而放弃到基层医疗机构就医。

刘国恩建议，要关注基本药物目录制订后，如何最大限度地应用于基层医疗机构，在执行的过程中可能还需要不断改进。比如，基本药物目录只能解决80％的常见病，如果有人不幸患上另外“20％的疾病”，不就不能享受基本医疗服务了么?因此，应尽量鼓励基层医疗机构把基本药物作为一线药物，而不是惟一的用药。

[摘要]各地政府可向社会力量举办的基层医疗机构购买服务

对于社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地政府都可采取购买服务等方式核定政府补助。

[解读]鼓励民营资本进社区

北京大学政府管理学院教授顾昕说，所谓“购买服务”，即指政府基于某种考虑，为某些公共服务，如公共卫生服务、基本医疗服务等，全额或部分埋单。具体实施是通过竞争的方式，向所有符合资质的服务提供者购买服务。

据悉，目前辽宁省铁岭市、山东省潍坊市、黑龙江省鸡西市等地已经开展对“政府购买服务”的有益探索。

山东省潍坊市普祥医院是一家民营社区医疗机构。2009年，该机构所在辖区卫生局向其购买了5万居民的

甲肝疫苗注射服务，注射费为每人次6元。该机构负责人李润华告诉记者，“政府能将预防接种的工作交给我们民营医疗机构，充分表明对我们的信任。我们也将通过这来之不易的机会，为居民提供最好的服务，以提高该机构在群众中的品牌度、诚信度。”

医改意见稿中，首次放宽了对基层医疗机构的准入制度，将民营医疗机构正式列入政府公共服务的采购范畴。刘远立对此的评价是，新医改中允许政府向民营医疗机构购买公共服务，确立了公立医疗机构和民营医疗机构的公平竞争地位。这是医疗机构运营中，引入市场机制的重要表现。通过市场机制的引入，医疗机构间的竞争将更加激烈，但这同时也将大大促进医疗服务水平、医疗服务质量的提升。

刘国恩教授指出，各级政府在购买公共服务时，势必要建立严格的绩效考评体系，这意味着对从业者和基层医疗机构提出了更高的要求，因为一旦放开，将意味着遵循优胜劣汰的运行机制。各级基层医疗机构要确保政府购买的服务能够落实到位，否则会“搬起石头砸自己的脚”，将自己份内的工作拱手让给他人。

[摘要]提高基本医疗保障管理服务水平

鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

[解读]医保机构成第三方谈判员

顾昕在解释医改中关于“建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革”时说，医保机构作为参保者利益的代表方跟医疗机构谈判，谈判的结果就是付费方式，既要保证花钱少，又要医疗机构提供合理的医疗服务。

“医保团购实际上就是市场化的表现，医保拿钱集体购买医疗服务机构的诊疗服务和用药服务，这些谈判机制以及付费机制都是市场化的体现。医保机构并不是跟市场化对立的行政化，医保机构也并非医疗机构的上级，这主要体现出市场谈判的机制。”顾昕同时认为，这种市场谈判的机制可以由国家来组织，国家可以在市场的运作中扮演保险者、监管者的角色，也可以扮演市场谈判组织者的角色。

中国社科院工经所研究员余晖表示，对于医疗付费机制改革，医疗机构可以采取开放式或竞争性定点首诊制，普通门诊采取按人头付费制，急诊、住院和专科医疗服务采取以单病种付费为主的多元化付费方式等。付费机制的完善一般都须经过两三年乃至更长的时间进行调整。同时，医保机构同医疗机构之间的谈判还会出现艰苦而耗时的讨价还价现象。

通过公立医疗保险向医疗机构购买各种医疗卫生服务，完全可以实现基本卫生保健的人人覆盖，也可以推进基层医疗卫生服务体系的能力建设。以按人头付费制为核心建立普通门诊的守门人制度，社区医疗卫生服务便自动丧失了通过增加服务提供和药品出售而更多牟利的可能性，医疗费用上涨过快的现象可以得到遏制。

余晖强调，医疗卫生服务机构有可能通过维护社区民众的健康而增加收入，预防为主的方针可以得到落实，医疗资源会自动向社区下沉。医疗机构的经济利益得到了保障，医患关系也将自然得到改善。这样的机制亦能促进各类医疗卫生服务机构的竞争，从而促进服务水平和质量的提高。

[摘要]研究探索注册医师多点执业

稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。公立医院资源过剩地区，要进行医疗资源重组，充实和加强基层医疗卫生机构。鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。

[解读]建立医疗资源流动机制

王杉说，日前优质资源多集中在大医院，而基层医疗机构又存在严重资源不足的情况，政府鼓励有资质的医生多点执业，将会为医疗资源合理化布局起到促进作用。

余晔强调，医生多点执业其实是医疗机构管理市场化的一个体现，只有在市场化的用人机制中，医疗服务的真正价值才得以体现。

早在《方案》出台之前，云南、广东等省就已开始试水“多点执业”。最近，北京市政府又对于医师的多点执业问题进行了更明确、更细致的规范。

云南省卫生厅厅长陈觉民表示，让符合条件的医师多地点执业，可以实现优质医疗资源的合理配置与共享，盘活现有人才资源、促进人才合理化流动。

很多专家反映，“看病难”实际上是医疗资源分配不均造成的，目前到三级医院就诊的患者有80％左右应该归属基层医疗机构。但由于基层医院的诊疗水平有限，患者即便排队也会选择去大医院就医。

新医改出台后，大医院专家资源可以通过“多点执业”流入基层医疗机构。陈觉民认为，对于基层医疗机构来说，可以通过各种优惠政策，吸引优质的医学人才加盟到基层，以此来填补现有人才的不足。

当然，也有人提出疑问：医生“多点执业”合法化后，如何规范院外行医的职责?对此，众位专家均表示，政策出台后，必须做好配套政策的落实。北京大学公共卫生学院教授周子君认为，首先需要明确的是多点执业不等于完全放开，一旦登记了执业行医地点，就具有和本院一样的执业义务；其次，管理部门一定要做好审核工作，设置医生单独执业的技术准入标准：此外，双方应签订协议，明确规定多点执业医生在本院的义务、出诊时间等；再就是政府应加强对医生的评估与监管，委托专业机构对医生执业水平进行评估。

[摘要]药事服务费纳入医保报销范围

推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决，药事服务费纳入基本医疗保险报销范围，

[解读]“以药养医”向“以技养医”转变

药事服务费通俗上理解就是“处方费”，即主要用于补偿医生向患者提供药品处方服务的合理成本。

“设立药事服务费将推动‘以药养医向‘以技养医转变，这是所有医务人员的期盼。医生的价值在于知识和技术，而不是推销药品。”煤炭总医院院长王明晓说，目前我国医疗服务的价格不能真实反映医务人员的劳动价值，严重挫伤医务人员钻研技术的积极性。他还指出，在取消“以药养医”、政府投入又不到位的情况下，作为一种过渡补偿措施，增设药事服务费是必要的。

余晖说，对于看病就医的患者来说，虽然增加了几元钱的药事服务费支出，但却大大减轻了医院以往多开药、开高价药带来的负担。

在《方案》中还明确了一点：药事服务费纳入医保报销范围。

“目前，大概有2／5是通过药品加成来补偿医院政策性亏损的，取消

加成后一定要有一种机制把公立医院政策性亏损补上，设立药事服务费并将其纳入医保就是方式之一。但是，我们仍需进一步明确药事服务费的设置标准。”王杉说。

王杉的担心是普遍存在的。一张5元感冒药的处方和另一张500元贵重药的处方，分别收多少药事服务费才算合理?医生开处方，谁的技术含量更高?对药事服务费，目前专家的观点并不一致。

北京大学医学部公共卫生学院副院长吴明认为，以药事服务费作为遏制“以药补医”、“药价高”的手段，理论上确实达到了“医药分家”的效果，药事服务费纳入基本医疗保障报销范围更是减轻了患者的负担。但是，最重要的问题是，如何减少百姓在药品上的经济负担。“药事服务费肯定了医生的劳动价值，但要真正达到效果，还要从制度上切断医生和医药企业之间的利益链条，防止医药费用降不下来，又增加了药事服务费用，最终造成两头翘的局面。”

[摘要]公立医疗机构探索管办分开

从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开，管办分开的多种实现形式。进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划，资格准入、规范标准，服务监管等行业管理职能，其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务，落实公立医院独立法人地位。

[解读]落实公立医院法人化地位

有关专家认为，如何改革公立医院的管理体制和运行机制是新医改进程中最棘手、涉及利益调整最多的关键部分。早在“十七大”报告中就已提出“管办分开”的改革思路，如今明确出现在新医改意见的文本中。

顾昕认为，我国公立医院混乱的核心问题就在于管办不分。现在的公立医院是生行政部门的直属单位，并非独立法人。这使得公立医院在制定发展策略方面常常难做决策，当医疗事故发生时，卫生行政部门作为断定方，很难逃脱包庇嫌疑。而管办分开能够促使医疗机构走向法人化，进一步强化卫生行政部门的监管权。

但对于管办分开是否是公立医院改革优选路径，专家观点不一。刘远立持观望态度，他认为管办分开、政事分开只是医疗机构“上水平、出效率”的一种手段。“我们不必过多的拘泥于手段和形式，更重要的是强调结果。”

无论如何，从管办合一到管办分开，这_已经是公立医院管理体制改革的普遍趋势。曾经有一个形象的说法：“政府(卫生行政部门)不能既当裁判员，又当运动员。”也就是说，作为裁判员角色出现的政府卫生行政部门应在规划、准入、规范和监管等方面起到职能管理作用，且这种作用应当是中立的。

顾昕认为，只有当卫生行政部门和公立医疗机构实现管办分开，公立医院才能实现真正的法人化，那么它们要如何发展，要不要壮大，完全是其战略管理的重要内容，将由理事会自主决策。其中，要不要引入社会资本，引入多少，从什么渠道引入，引入之后派什么用场，这些将都由公立医院理事会进行战略决策。当然，由于公立医院理事会中有政府部门派出的理事，相关政府部门对公立医院引入社会资本的决策可以施加举足轻重的影响。

[摘要]城乡统一提供基本公共卫生服务

促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病。从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。

[解读]均等化标准是新挑战

“均等化”意味着每个人，不论性别、年龄、种族、职业、收入水平等，都享受均等的基本公共卫生服务。

卫生部政策法规司长刘新明在接受央视媒体采访时指出，新医改将基本公共卫生服务均等化写入改革目标的意义在于，通过公共卫生服务均等化制度安排，使居民尽可能不得病、少得病、不得大病，比如改变居民不卫生、不健康的行为方式和生活习惯。新医改指明，政府要做的事情就是要通过基本公共卫生服务均等化措施，用预防的办法，用健康教育的办法，用早期诊断、早期治疗的办法，来减少和控制各种健康危险因素。

《方案》已经明确从四个方面着手逐步实现这一目标：基本公共卫生服务内容项目化；增加国家重大公共卫生服务项目；统筹提高公共卫生服务能力建设：建立城乡基本公共卫生服务经费保障机制，提高公共卫生服务经费标准。

北京大学公共卫生学院教授李玲表示，基层医疗肩负着公共卫生服务的核心使命，新医改中对均等化提出的各项新目标，对于基层医务人员来说，都是新的挑战，这意味着对其工作职责提出更高的要求。

《方案》中提出，加大城乡公共卫生服务人员的培养培训，服务性收入上缴财政专户或纳入预算管理。

“这意味着今后将有更多专项资金用于加强基层公共卫生服务人员的培训，以及公共卫生机构经费。社区医生承担着周边地区居民的健康、预防等工作，需要不断更新这些方面的知识，培训机会对我们来说无比珍贵。同时，新医改指出城乡基层防保人员同等的待遇，无疑会进一步调动便宜地区基层防保人员的工作积极性。”宁波市北仑区白峰镇社区卫生服务中心李白玲道。

中国医学科学院党委书记李立明则表示，基本公共卫生服务均等化将极大促进我国慢性疾病、传染性疾病的防控，相信医药卫生体制改革的这一举措，必将推动我国全民健康的稳步发展。

新医改三部曲

●2008年9月10日

温家宝总理主持召开国务院常务会议审议并原则通过了《征求意见稿》，10月14日公开向社会征求意见。

●02009年1月21日

国务院常务会议再次审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《实施方案》

●2009年4月6日

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布

医改原则已定目标实施分步走等

4月6日，人们翘首以盼的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下简称《意见》)正式出台。这份总长13000余字的《意见》涉及确定设立药事服务费，研究探索注册医师多点执业，保护医务人员合法权益等多项原则，而“逐步实现人人享有基本医疗卫生服务”既是医改的目标，也是事关13亿人健康的重大民生工程。

《意见》提出“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。纵览整个《意见》，医改思路非常清晰，无论是加大政府投入、全民医保，还是实现基本药物制度等，处处

体现了政府解决“看病难看病贵”问题的决心。

而在《意见》正式出台前，政府部门还曾广泛征求过社会各界包括普通民众的意见，这在中国是前所未有的。随着民主大门的打开，真正的民声民意得以传递，并在今天的德见》中得到体现。

《意见》在全民盼望中出台，使得它背负了过于沉重的期待，每个人可能都会从自身或所代表群体的角度去考量《意见》所能带来的变化、实惠与好处。但我们千万不要忽视这样一个前提，医药卫生体制改革作为一项复杂的系统工程，不可能期望一个“意见”就能解决所有的问题，我们所看到的《意见》仅是一个原则性的大纲，不仅需要配套的实施方案，而具体的实施细则、操作方案、实施路径需要在执行的过程中一点点完善。这就是为什么我们的目标要分为“近期”和“远期”，以及卫生部部长陈竺指出“医改目标要分三步走”的原因所在。

如药事服务费的设立，其实许多国家早已采用，但我国并没有设立药事服务费的具体原则，究竟该如何设立?其依据是什么?在触及各方利益时怎样权衡?这些问题都需要在实施过程中一一解决。又如医师多点执业的问题，这意味着将对我国现有医师制度产生重大变革，随之而来的是注册医师如何监管的问题。

还需要明确，我国人口多，人均收入水平低，城乡、区域差距大，长期处于社会主义初级阶段的基本国情，这就决定了我国在深化医药卫生体制改革的过程中，既要坚定决心、抓紧推进，又要认真面对《意见》的实施监管，精心组织、稳步实施，确保改革顺利进行，达到预期目标。

《议论风生版》约稿

为改善基层医师队伍执业环境、促进医疗行业发展，《中国社区医师》杂志《议论风生版》欢迎广大读者赐稿，针砭医疗行业时弊。

稿件要求以基层医疗行业时评为主，对医疗卫生体制改革、医师执业环境、医患关系、医师职业道德建设及当前行业热点问题等进行评论。所有稿件要求独家，一稿多投的稿件本杂志社将不予支付稿费。

稿件请注明新闻来源，并附作者真实姓名、单位、地址、邮编、电话。

投稿信箱：rui.kazel@gp2aik.com

医生待遇与事业单位接轨的思考

中国社科院政策研究中心唐钧

4月7日公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》中明确提出，“基层医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接”。

这对基层医务人员来说是一个鼓舞人心的好消息，但深入理解此句，该如何解释“平均水平”和“衔接”两个词汇。

笔者认为“衔接”一词可以从两个层面上理解。首先，衔接不能等同于看齐，即基层医疗人员的工资水平可能要略低于当地公务员工资；其次，公务员的工资按照级别分档，衔接意味着基层医疗人员的工资也可能像公务员一样，分级分档。

日前，在同一地区工作的公务员，按照分级分档的原则工资水平有一定的差异，但基层医务人员的职称差异很小，学历水平平均在中专以上，只有个别经济发达地区才能达到本科生、研究生。如果基层医疗人员的收入参照“当地公务员平均水平”来衔接，级别分档不会很明显，那么同一地区基层医疗人员工资水平就不会相差太多。

如果各地开始探索基层医疗人员工资与事业单位衔接，就要先解决分档分级问题，只有这个问题解决后，衔接工作才能顺利开展，同一地区之间基层医务人员的工作水平才能相差不多，或者略低于当地公务员平均水平。

实际上，医务工作者在社会上起到的作用和现在的公务员所起的作用都是非常重要的。公务员负责公共事务的管理和服务，而医生提供的是非常专业的医疗服务，基层医务人员的工资高于社会平均水平是非常合理的。