重型急性胰腺炎中西医结合治疗临床分析

张金燕　赵宏耀　陈　军

[摘要] 目的 探讨中西医结合治疗重型急性胰腺炎的方法和疗效。方法 以68例重症胰腺炎为研究对象，随机分为治疗组35例和对照组33例，两组均采用相同的西医基本治疗，中西医结合治疗组加用复方清胰汤或清胰陷胸汤和活血化瘀方剂，两组疗效按统计学方法对比分析。结果 治疗组非手术治愈30例（86%），治愈好转时间平均12.5d，中转手术病例比率11.23%，死亡率2.86%；对照组非手术治愈21例（60%），治愈好转时间平均18.8d，中转手术病例比率27.21%，死亡率9.09%。结论 中西医结合治疗重症急性胰腺炎能明显提高治愈率，减少并发症和死亡率，效果优于单纯西医疗法。

[关键词] 重症胰腺炎；中西医结合；清胰汤

[中图分类号] R657.5[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-103-02

重症急性胰腺炎（Severeacutepancreatitis，SAP）是一种外科危重急腹症，因其发病急、变化快、并发症

多、死亡率高而被临床重视，现将我院2001年1月～2006年12月采用中西医结合方法治疗的35例，总结报道如下。

1材料与方法

1.1一般资料

本组共68例，其中男47例，女21例，年龄22～73岁，平均44.5岁。随机分为两组，中西医结合治疗组（以下简称治疗组）35例，单纯西医治疗组（以下简称对照组）33例，两组患者在年龄、性别、发病原因、病情程度等方面比较均无明显差异。

本组病例均有不同程度的剧烈腹痛、腹胀，局限性腹膜炎25例，弥漫性腹膜炎43例，伴呕吐66例，发热48例，黄疸17例，休克11例，ARDS 4例，MODS 2例。腹腔穿刺检查65例抽出血性腹水；B超CT影像学检查，化验血、尿、腹水淀粉酶均达到重症急性胰腺炎诊断指标，并参照相关诊断标准，将对照组辨证分型为：肝胆湿热型19例，脾胃实热型16例。

1.2治疗方法

两组患者均给予基本的综合治疗，包括：禁饮食，持续有效的胃肠减压；补液，抗休克，纠正和维持水、电解质酸碱平衡；脏器功能支持治疗；营养支持，TPN；抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，选用抑酞酶、善宁、西咪替丁等；选用通过血胰屏蔽的广谱抗生素头孢噻肟等；解痉止痛，吸氧等对症治疗。

治疗组在上述基本治疗的基础上，根据辨证分型：肝胆湿热型19例经胃管灌注复方清胰汤；脾胃实热型16例经胃管灌注清胰陷胸汤（天津南开医院方），方药组成：柴胡、黄芩、黄连、木香、元胡、大黄、芒硝、甘遂等，随证加减，1～2剂/d，3～4次/剂，分次灌入胃管，夹闭两小时后抽出。用药3～7d。之后根据腹部体征和B超检查结果加服丹参、桃仁、红花等活血化瘀方药。观察记录排气排便情况和腹部体征变化，监测血、尿淀粉酶；监测

心、肺、肝、肾功能。

2结果

治疗组非手术治愈30例，用中药后27例在24～48h内腹痛、腹胀减轻，排气排便3～4次/d，体温降至摄氏38℃以下，黄疸减轻或消退。3例在72h内达到上述指标；中转手术及手术处理并发症4例，其中2例合并重症急性胆管炎，行胆囊切除、胆总管取石、引流术，2例并发胰腺周围脓肿行坏死病灶清除、脓肿引流术；死亡1例，为并发多脏器功能衰竭MODS。治愈好转时间平均12.5d；对照组非手术治愈21例，13例在48～72h内腹痛、腹胀减轻，排气排便3～4次/d，体温降至摄氏38℃以下，黄疸减轻或消退。8例在96h内达到上述指标；中转手术及手术处理并发症9例，其中4例合并重症急性胆管炎，行胆总管取石、引流术，2例合并Odds括约肌狭窄行切开成形术，1例并发胰腺周围脓肿行坏死病灶清除术。2例并发胰腺假性囊肿择期行内引流术。死亡3例，其中合并ARDS 2例，MODS 1例。治愈好转时间平均18.8d。两组临床疗效比较，治疗组明显优于对照组（P＜0.01），治愈时间明显缩短（P＜0.01），并发症及死亡率明显降低（P＜0.01）。

3讨论

目前认为重症急性胰腺炎（SAP）是一种全身性疾病，其起病急骤，变化复杂，并发症多样，除胰腺本身的病理变化外，常伴有多脏器功能损害，其预后并不完全取决于胰腺局部病变，这样给中西医结合整体治疗提供了用武之地。

通过本组病例回顾分析，重症急性胰腺炎在发病的早期，西医基本治疗是前提，尽早应用胃肠减压和液体疗法，抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，阻止胰腺疾病的进展，早期防治休克和重要脏器功能障碍、预防感染并发症是治疗的关键。早期病情恶化和多脏器功能障碍的发生与胰腺及胰周组织坏死感染的程度密切相关，在此环节上肠道菌群易位是发生感染的主要原因，导致胰腺及胰周继发细菌或真菌感染，易并发毒血症、败血症、感染性休克。所以疾病早期选用能通过血胰屏障的、主要作用于肠道杆菌有效的广谱抗生素头孢噻肟钠等，是防止感染并发症的基础。本组病例发生感染并发症中转手术共4/35（11.23%），明显低于通常的文献报告[1]。

祖国医学认为SAP的病机主要是肝、胆、脾、胃功能失常，湿热蕴结，中焦宣泄不利，腑气不通。热、结、瘀是本病的主要环节，因此在西医治疗的基础上，尽早应用中医通里攻下、清热解毒、活血化瘀方药是治疗SAP的基本法则，根据辨证分型，我们将肝胆湿热型19例选用复方清胰汤加减，脾胃实热型16例，用清胰陷胸汤，经有效的通里攻下，腹痛、腹胀症状减轻，尽早排气、排便，本方剂荡涤肠腑，泻下热结，增强胃肠蠕动，缓解肠麻痹，清除肠源性内毒素，减轻内毒素血症及胰酶血症，能明显改善肠道粘膜的血流灌注，维持肠道菌群的生态平衡[2]。

在本方剂通里攻下奏效后，加用丹参、桃仁、红花为代表的活血化瘀方药，能改善胰腺组织微循环障碍，促进胰周炎症渗出的吸收，减少或阻止胰周脓肿、积液、假性胰腺囊肿等并发症的发生。通过活血化瘀改善胰腺微循环，抑制胰腺外分泌，减低胰管内压力，进一步阻止胰腺病变的进展，抗炎清除氧自由基，促进炎性产物的吸收。本治疗组的治愈好转时间、并发症发生率及中转手术等指标均比对照组有明显差异。在此中药通里攻下、活血化瘀、清热解毒的协同功效均得以有效发挥。中西医结合治疗SAP期间，应密切观察病情的动态变化，如合并明显的胆道梗阻、合并胰周脓肿或感染、合并肠瘘、腹腔内大出血、暴发性SAP等情况应及时中转手术，本组4例中转手术病情及时逆转。

通过本组病例回顾分析，中西医结合治疗SAP绝大多数病例能治愈或顺利渡过急性期，少数并发症等待全身情况稳定，择期手术处理是安全之策[3]，本组2例并发假性胰腺囊肿待2个月后行内引流术均痊愈。并发多脏器功能损害、ARDS和MODS是本病死亡的主要原因，治疗组1例和对照组3例均死于该并发症。所以急性期监测心、肺、肝、肾并维护其功能是降低死亡率的关键。

根据中西医辨证分型，分阶段、有针对性的合理及时应用中西医结合方法，协同针对SAP发病的各个环节，迅速改善胃肠功能，抑制和降低胰腺分泌，减轻毒物对机体的损伤，进而加速胰腺功能的恢复，对于防止初期胰腺炎进一步缺血坏死起到了积极作用，使一些病例可不经过进展期而直接进入恢复期，从而提高了治愈率，降低死亡率。

[参考文献]

[1] 韩思昆，吴咸中. 重病急性胰腺炎大鼠胰外器官损伤与大承气汤和活血清胰汤的保护作用[J]. 中国中西医结合外科杂志，2004，10（3）：185.

[2] 吕云福. 现代胰腺外科学[M]. 北京：人民军医出版社，2003：121-122.

[3] 陈鸣，刘惊涛，任纪均. 中西医结合治疗重症胰腺炎[J]. 中国中西医结合外科杂志，2006，12（2）：88.

（收稿日期：2009-02-24）